早在大約5年前，就有研究闡明新輔助內(nèi)分泌治療可降低乳腺癌患者分期，提高保乳率?，F(xiàn)在美國一項(xiàng)涉及約80 000例乳腺癌女性患者的研究顯示，前期的研究結(jié)果并未提高新輔助內(nèi)分泌治療的應(yīng)用比例。（2016年美國腫瘤外科協(xié)會(huì)癌癥研討會(huì). 摘要號(hào) 19）

美國梅奧診所的Akiko Chiba表示：“自從美國腫瘤外科協(xié)會(huì)Z1031研究發(fā)表后，新輔助內(nèi)分泌治療的應(yīng)用比例已有所提高，但總體應(yīng)用率僅3.2%，仍然偏低?！?/p>

Chiba等發(fā)現(xiàn)：2004~2012年，新輔助內(nèi)分泌治療的應(yīng)用存在小幅但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的升高，從Z1031研究開始前及進(jìn)行中的2.6%上升至Z1031研究發(fā)表后的3.2%（P＜0.001）。結(jié)果似乎顯示Z1031研究對(duì)新輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)用有即刻效應(yīng)，但是從絕對(duì)值看，僅為小幅提高。Chiba談到：“對(duì)于激素受體陽性而又有保乳意愿的乳腺癌患者，外科醫(yī)生應(yīng)考慮使用新輔助內(nèi)分泌治療?！?/p>

系統(tǒng)性新輔助治療并非外來概念

新輔助化療已廣泛應(yīng)用于生物侵襲性乳腺癌（如HER2陽性及三陰性乳腺癌）的治療中，可以降低乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的分期，同時(shí)提高保乳手術(shù)比例。

然而，Chiba提到，此方案對(duì)于激素受體陽性的患者療效欠佳，該類患者對(duì)新輔助化療不敏感，而在系統(tǒng)性新輔助治療中最大的獲益來自內(nèi)分泌治療。她強(qiáng)調(diào)：“新輔助內(nèi)分泌治療同樣可以降低乳腺癌分期，提高保乳率?！?010年Z1031研究已經(jīng)證實(shí)了這點(diǎn)。

研究人員指出，對(duì)T2~4c期雌激素（ER）和孕激素（PR）陽性的絕經(jīng)后婦女，新輔助內(nèi)分泌治療可提高其保乳率（J ClinOncol. 2011, 29: 2342-2349.）。在Z1031研究入組的163例原計(jì)劃接受乳腺切除術(shù)的患者中，51%的患者在內(nèi)分泌治療后接受了保乳術(shù)并取得成功。Chiba表示，新輔助內(nèi)分泌治療在歐洲已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但在美國卻尚未普及。

尚未普及的原因

Chiba等表明已著手于確定Z1031研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐是否有影響。研究者搜集2004~2012年美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中所有臨床T2~4c期的ER陰性及PR陽性乳腺癌患者，排除接受過新輔助化療或（和）放療的患者，分析以下3個(gè)時(shí)期利用新輔助內(nèi)分泌治療的病例，包括Z1031研究開始前（2004~2006年）、Z1031研究進(jìn)行時(shí)（2007~2009年）及Z1031研究結(jié)束后（2010~2012年）。

對(duì)于全部79 909例符合要求的病例，86%為臨床T2期，10%為臨床T3期，4%為臨床T4a~c期。

對(duì)臨床T2期患者，接受內(nèi)分泌治療的比例從Z1031研究開始前的1.8%上升到其結(jié)束后的2.4%（P＜0.001）。對(duì)臨床T3期患者，內(nèi)分泌治療的比例從Z1031研究開始前的5.9%上升到其結(jié)束后的7.1%（P＜0.001）。而對(duì)于內(nèi)分泌治療應(yīng)用最廣泛的臨床T4期患者，內(nèi)分泌治療的比例從Z1031研究開始前的8.9%變?yōu)槠浣Y(jié)束后的11.0%，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.19）。

內(nèi)分泌治療得到更為廣泛的應(yīng)用，使得這些患者的保乳率上升為46.3%，而未行內(nèi)分泌治療的患者行保乳術(shù)的比率為43.8%（P=0.02）。各乳腺癌分期結(jié)論大致相同：臨床T2期行內(nèi)分泌治療的保乳率為58.7%，未行內(nèi)分泌治療的保乳率為47.9%（P=0.02）；臨床T3期行內(nèi)分泌治療的保乳率為25.8%，未行內(nèi)分泌治療的保乳率為14.9%（P＜0.001）；臨床T4a~c期行內(nèi)分泌治療的保乳率為24.6%，未行內(nèi)分泌治療的保乳率為20.0%（P=0.04）。

美國Barnes-Jewish醫(yī)院的乳腺腫瘤外科的Julie Margenthaler指出：“我認(rèn)為新輔助內(nèi)分泌治療不會(huì)像新輔助化療那樣有很大影響，不過諸如此類的研究還是有好處的?？赡茏畲蟮暮锰幘褪强s小手術(shù)范圍，也可能大幅度增加保乳率?！?/p>

她強(qiáng)調(diào)：新輔助內(nèi)分泌治療還沒有發(fā)揮它應(yīng)有的作用，原因之一就是它的療效并不像化療和靶向治療那樣顯著而迅速，它需要4個(gè)月的治療時(shí)間來證實(shí)，而且最終結(jié)果相對(duì)也沒有太明顯。Margenthaler提到，她所在機(jī)構(gòu)里的臨床工作者經(jīng)常使用新輔助內(nèi)分泌治療。

（編譯 司婧 審校 吳炅 黃乃思）

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 吳炅教授述評(píng)：

新輔助內(nèi)分泌治療相比于新輔助化療存在起效時(shí)間較長(zhǎng)，客觀反應(yīng)率較化療不明顯，獲益不顯著等劣勢(shì)。最適合新輔助內(nèi)分泌治療的患者可能是絕經(jīng)后局部晚期的乳腺癌患者，目前的指南對(duì)其最適合的治療時(shí)長(zhǎng)尚無確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)其是否應(yīng)伴隨新輔助化療和靶向治療也有爭(zhēng)議。盡管在激素受體陽性乳腺癌中，化療（新輔助）的療效不如在TNBC和HER2陽性乳腺癌中那樣顯著，但是，在一些LABC，需要接受術(shù)前誘導(dǎo)治療，縮小腫瘤，提高保乳機(jī)會(huì)的患者中，醫(yī)生往往首先推薦新輔助化療，以期獲得更快、更顯著的緩解。因此，盡管有研究顯示新輔助內(nèi)分泌治療在受體陽性乳腺癌中同樣提高了保乳率，但是臨床應(yīng)用并不普遍。主要原因還在于：我們不清楚HR陽性乳腺癌中，哪些患者可以真正的免于化療。