美國(guó)Fred Hutchinson癌癥研究所Ruth Etzioni等報(bào)告的一項(xiàng)綜合成本分析顯示：只有當(dāng)PSA水平顯著升高時(shí)，保守地使用前列腺特異抗原（PSA）篩選和推薦活檢才是唯一劃算的策略，尤其是針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)。（JAMA Oncol. 2016年3月24日在線(xiàn)版）

Etzioni表示：“篩查是昂貴的，成本不僅包括檢測(cè)的成本，也包含了檢測(cè)結(jié)果為‘假陽(yáng)性’的成本，以及最終接受的過(guò)度治療的成本。我希望醫(yī)生將意識(shí)到他們必須采取非常保守的篩查策略并給出非常保守的治療建議，因?yàn)檫^(guò)度的積極篩查及治療對(duì)我們而言并不劃算。”

研究結(jié)果

該研究使用了一個(gè)微觀分析模擬模型來(lái)模擬前列腺癌疾病進(jìn)展與個(gè)體PSA升高的聯(lián)系。模型模擬了一位當(dāng)代的美國(guó)男性從40歲開(kāi)始篩查PSA的過(guò)程，應(yīng)用了18種方式來(lái)探討如何使用篩查策略。

該研究分析了當(dāng)前的治療方案和選擇性治療方案。當(dāng)前治療方案都是在治療前列腺癌的基礎(chǔ)上，醫(yī)生根據(jù)患者年齡和癌癥階段、分級(jí)來(lái)制訂的方案，目的是治愈疾病。選擇性治療方案重點(diǎn)關(guān)注前列腺癌的Gleason評(píng)分是否≥7分和（或）腫瘤臨床分期是否大于等于T2a期；所有前列腺癌采用保守治療，重點(diǎn)在于主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

Fred Hutchinson癌癥研究所的Joshua Roth表示：“在被評(píng)估的18項(xiàng)篩查策略中，相較未篩選組患者，其他組患者均有增益成本（314~1371美元）和增益生命年（0.03~0.06生命年），但只有當(dāng)PSA閾值定為高于10.0 ng/ml時(shí)，相應(yīng)的活檢策略才能提高質(zhì)量調(diào)整生命年。質(zhì)量調(diào)整生命年每增加1個(gè)單位，成本增加11 977~21 649美元。”盡管如此，研究人員發(fā)現(xiàn)也只有一個(gè)篩選策略就根據(jù)質(zhì)量調(diào)整生命年計(jì)算出的增益方面來(lái)說(shuō)可能是符合成本效益比的，即：當(dāng)PSA水平高于10.0 ng/ml時(shí)，對(duì)55~69歲的男性每4年進(jìn)行一次活檢篩查。

Roth指出：“只有PSA水平低于10.0 ng/ml時(shí)才給予選擇性治療方案，因?yàn)镻SA水平高于10.0 ng/ml的前列腺癌患者并非低危人群，不宜延遲治療。”

選擇性治療方案所增加的成本為263~703美元。與當(dāng)下許多方案相比，選擇性治療方案會(huì)增加質(zhì)量調(diào)整生命年（0.002~0.002生命年）。

顯著的影響

Roth等認(rèn)為：他們的發(fā)現(xiàn)對(duì)美國(guó)的PSA篩選策略有顯著影響。相比于停止PSA篩查（美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組推薦的策略），擴(kuò)展篩查間隔和（或）使用更高的PSA活檢閾值有可能在控制風(fēng)險(xiǎn)和成本上有實(shí)質(zhì)的益處。

不過(guò)，只有當(dāng)PSA水平≥10 ng/ml時(shí)才進(jìn)行活檢，可能并不會(huì)被臨床醫(yī)生所接受，可能更不會(huì)被推廣。

一旦考慮了PSA篩查的臨床有效性問(wèn)題及成本效益問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)保守的篩查和活檢這一普遍結(jié)論就顯得尤為重要。目前越來(lái)越明顯的趨勢(shì)是：對(duì)低危前列腺癌患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)。所以醫(yī)生很可能會(huì)采取更為保守的篩查和治療策略?！暗恍业氖牵壳八械尼t(yī)療措施均鼓勵(lì)更多的干預(yù)而不是更少的干預(yù)?！盓tzioni表示，“我認(rèn)為對(duì)醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵問(wèn)題在于決定是否篩查前列腺癌，當(dāng)被確診為低危前列腺癌時(shí)，患者可以決定不治療嗎？如果這個(gè)問(wèn)題的答案是否定的，那么篩查行為的實(shí)施就應(yīng)該三思而后行了?！?/p>

需要更多的改變

紐約紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心的Andrew Vickers評(píng)論：“撇開(kāi)是否應(yīng)該使用篩查這個(gè)問(wèn)題，這項(xiàng)成本分析將問(wèn)題轉(zhuǎn)移至PSA篩查爭(zhēng)議上來(lái)了，那么我們?nèi)绾文茏屷t(yī)生遵循最佳方案？”

目前的實(shí)踐已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。盡管過(guò)度治療率仍然很高（大約60%），但低危前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)的使用在過(guò)去的幾年中增加了4倍。近年來(lái)，常規(guī)PSA測(cè)試的應(yīng)用在老年男性重有所下降，但在臨床實(shí)踐中仍存在（在大約35%的75歲以上男性中使用）。

Vickers評(píng)論表示：“需要做的工作更多，需要的改變也更多。Roth等清楚地認(rèn)為，如果我們遵循關(guān)于PSA如何用于篩查的文獻(xiàn)，并按圖索驥，可能利大于弊。如果醫(yī)生繼續(xù)過(guò)去的策略——篩查老年男性，積極治療低危疾病，那么我們應(yīng)該呼吁停止PSA篩查。” 

（編譯 白雪 郭放 審校 謝曉冬）