免疫療法在癌癥治療中的應(yīng)用日益廣泛，但其療效評(píng)價(jià)尚需更多研究深入探討。（J Clin Oncol. 2015, 33: 3541-3543; J Clin Oncol. 2016年2月29日在線版）

確定臨床有效性極具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樵诿庖咧委熯^(guò)程中可能出現(xiàn)假性進(jìn)展（pseudoprogression）以及免疫相關(guān)的療效獨(dú)特表現(xiàn)。

WHO和RECIST作為傳統(tǒng)的抗腫瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，雖然無(wú)法盡善盡美，但RECIST標(biāo)準(zhǔn)已成為了明確疾病進(jìn)展的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。多年來(lái)，這些標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐和藥物審批過(guò)程中被廣泛使用。

假性進(jìn)展（腫瘤體積暫時(shí)增大、出現(xiàn)新的病灶）在RECIST或WHO標(biāo)準(zhǔn)下均可能被劃歸于疾病進(jìn)展。

這些獨(dú)特的免疫反應(yīng)催生了2009年版免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用以評(píng)價(jià)免疫治療藥物的療效（Clin Cancer Res. 2009, 15: 7412-7420.）。

美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的Mauricio Burotto表示：由于免疫相關(guān)有效率相對(duì)較低，且目前對(duì)免疫反應(yīng)的動(dòng)力學(xué)也了解不多，因此在臨床實(shí)踐中還只能用傳統(tǒng)的RECIST標(biāo)準(zhǔn)；且如果采用免疫相關(guān)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)療效，有可能給不能從免疫治療中獲益的患者過(guò)度治療。

使用免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一項(xiàng)Pembrolizumab治療黑色素瘤的臨床試驗(yàn)從側(cè)面證實(shí)了應(yīng)用免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的必要性。該研究中，根據(jù)免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，441例患者中12%的患者已緩解或疾病穩(wěn)定，但若采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)，這些患者都屬于疾病進(jìn)展（J ClinOncol. 2014, 32: abstr 3006.）。

根據(jù)免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已緩解患者，與根據(jù)免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和REICST標(biāo)準(zhǔn)雙重標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的疾病進(jìn)展患者相比，前者的總生存有顯著改善。此外，在近期多項(xiàng)PD-1和PD-L1抑制劑治療多種晚期實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)中，為實(shí)體瘤的假性進(jìn)展評(píng)價(jià)提供了機(jī)會(huì)，不過(guò)免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)在這些臨床試驗(yàn)中廣泛應(yīng)用。

這些研究采用的主要療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還是RECIST 1.0、RECIST 1.1以及改良的WHO標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究由研究者采用了免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，RECIST標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充。

其中部分研究采用這些標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估復(fù)合療效（目標(biāo)病灶縮小或出現(xiàn)新的病灶）幫助臨床決策，另一部分研究則將之作為探索性的終點(diǎn)指標(biāo)。71%（14項(xiàng)中的10項(xiàng)）的研究中，報(bào)告客觀緩解率時(shí)未采用免疫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

另外，不到1/3（14項(xiàng)中的4項(xiàng)）的研究將RECIST標(biāo)準(zhǔn)和免疫相關(guān)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了頭對(duì)頭的比較，緩解率結(jié)果相近。

Burotto等認(rèn)為，目前正在進(jìn)行的試驗(yàn)有必要加強(qiáng)報(bào)告免疫相關(guān)治療反應(yīng)，明確假陽(yáng)性進(jìn)展是否可作為臨床獲益和生存改善的補(bǔ)充指標(biāo)，以進(jìn)一步闡明腫瘤與免疫系統(tǒng)相互作用的復(fù)雜動(dòng)力學(xué)。

姑息性治療中的免疫療法

澳大利亞墨爾本大學(xué)Peter MacCallum癌癥中心Annie Wong等指出，進(jìn)入腫瘤免疫治療時(shí)代，亟需更多針對(duì)生活質(zhì)量、姑息性治療以及生存者方面的研究。而目前在姑息性和終末期治療領(lǐng)域，免疫治療的研究少之又少。

以往，治療決策和終末期治療的討論，由按月計(jì)的預(yù)后評(píng)估來(lái)指引。隨著免疫療法應(yīng)用的日益廣泛，雖然只是少部分患者，但還是可以帶來(lái)快速、顯著且持久的療效，使得終末期治療的界限出現(xiàn)模糊。

是選擇可為部分患者帶來(lái)持久緩解的免疫治療，還是選擇更符合主流的姑息性治療？

比如，患者接受免疫治療初期在RECIST標(biāo)準(zhǔn)下屬于疾病進(jìn)展，實(shí)際上仍有可能從免疫療法中獲益。但若疾病進(jìn)展后繼續(xù)治療，期待可能延后出現(xiàn)緩解，也可能致使無(wú)效治療時(shí)間的延長(zhǎng)。

這樣一來(lái)便延誤了過(guò)渡到后續(xù)治療的時(shí)間，在這種情況下繼續(xù)進(jìn)行免疫治療可能導(dǎo)致支持性藥物的使用受限。

總體上，這些藥物為臨床醫(yī)師帶來(lái)了一些問(wèn)題。比如，在已有轉(zhuǎn)移的患者中，若其還有持續(xù)性緩解的可能，那么治療強(qiáng)度該如何確定？

另外還有衛(wèi)生資源方面的問(wèn)題，這些新藥對(duì)患者及其家屬而言也是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但目前為止，對(duì)于正在接受姑息性治療的患者，尚無(wú)相關(guān)指南指導(dǎo)臨床醫(yī)師應(yīng)該如何選擇免疫療法。

Peter MacCallum癌癥中心的Odette Spruyt表示，他們研究團(tuán)隊(duì)在Peter MacCallum癌癥中心過(guò)去5年間接受治療的患者的緩解情況進(jìn)行了分析，旨在回顧性地明確有哪些療效預(yù)測(cè)因子，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)師更好地處理晚期疾病。

體能狀態(tài)較差的患者中，緩解方面的信息也較少，因?yàn)轶w能狀態(tài)較差的患者很難入組臨床試驗(yàn)。

涉及緩解方面的新議題

免疫療法有獨(dú)特的作用機(jī)制和免疫相關(guān)反應(yīng)形式，也為與癌癥患者的溝通打開(kāi)了新的切入點(diǎn)。

在評(píng)估治療選擇時(shí)，不論自己處于疾病的哪個(gè)階段，患者都比較愿意嘗試新療法和試驗(yàn)性療法。腫瘤醫(yī)師和姑息治療醫(yī)師在指導(dǎo)生存隨訪、后續(xù)治療和支持性治療方面也發(fā)揮主要作用。

隨著接受免疫治療的患者數(shù)量日益增加，對(duì)免疫療法治療多種實(shí)體瘤療效及患者生存獲益的了解也會(huì)加深。

（編譯 石磊）