新版NCCN指南推薦大分割放療，采取更短的3周放療而不是5周，作為全乳照射優(yōu)選放療方案。

之所以用了“優(yōu)選”這兩個(gè)字，是因?yàn)閬碜耘R床研究數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)放療相比，大分割放療以更短的治療時(shí)間，可以獲得至少等效，疾病控制率、美觀轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)譜也至少相似。

傳統(tǒng)放療采用1.8~2 Gy/f總劑量45~50 Gy為期5周。大分割放療用耗時(shí)更短，>2 Gy/f的更大單分割劑量總劑量更低，全乳照射每天分割方案的總劑量40~42.5 Gy，部分乳房照射每兩天分割方案的總劑量34~38.5 Gy。

大分割放療獲得這一優(yōu)選待遇，是基于大樣本研究的長期隨訪結(jié)果，加拿大研究（Whelan et al, N Engl J Med. 2010;363:513-520）和英國START研究（Haviland et al, Lancet Oncol. 2013;14:1086-1094）。研究證據(jù)越來越多，兩項(xiàng)最新的美國研究證實(shí)大分割放療與傳統(tǒng)放療相比毒性更小，患者的生活質(zhì)量更好。

另一重要選擇：不放療

會上討論了另一個(gè)選擇，那就是有些患者略掉放療。年齡≥70歲、腫瘤較小、淋巴結(jié)陰性ER陽性乳腺癌患者可以接受內(nèi)分泌治療，這類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。

PRIMEⅡ研究（Fyles et al, N Engl J Med. 2004;351:963-970）入組患者年齡≥65歲，以及CALGB 9343研究（Hughes et al, J Clin Oncol. 2013;31:2382-2387）和NSABP B-21研究（Kunkler et al, Lancet Oncol. 2015）入組患者年齡均≥70歲，這些患者腫瘤較小、淋巴結(jié)陰性、切緣陰性、ER/PR陽性。這三項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)均顯示，這類患者不接受放療對生存沒有不良影響。

區(qū)域淋巴結(jié)放療

新版指南對哪些患者可接受區(qū)域淋巴結(jié)放療以及照射程度也進(jìn)行了推薦。有多項(xiàng)研究證實(shí)，區(qū)域淋巴結(jié)放療盡管不能帶來總生存獲益，但明確的是可帶來復(fù)發(fā)和無病生存獲益。

要明確哪些患者需要哪些患者不需要接受區(qū)域淋巴結(jié)放療，不能每個(gè)患者都進(jìn)行這樣的治療，不過需要考慮這種治療，因?yàn)橛醒芯孔C據(jù)支持，尤其是EBCTCG薈萃分析研究（Lancet. 2014;383:2127-2135）。

治療乳房病灶尤其是左側(cè)病灶時(shí)，放療科醫(yī)生需要考慮心臟和肺暴露劑量。可以接受放療的淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)、腋床易轉(zhuǎn)移部位（axillary bed at risk）和乳房內(nèi)淋巴結(jié)。 （編譯 李博）