在本屆NCCN年會(huì)上，美國(guó)哈佛大學(xué)、Dana-Farber癌癥研究所的Kenneth C. Anderson等報(bào)告了最新版NCCN多發(fā)性骨髓瘤（MM）指南，其中三大變化反映了該病診治方面的巨大進(jìn)步，既包括了修訂版多發(fā)性骨髓瘤國(guó)際分級(jí)系統(tǒng)（J Clin Oncol. 2015;33:2863-2869.）拓寬的可接受初始治療的MM人群，也包括新型治療藥物。

初始治療條件有變更

即便缺乏血鈣水平升高、腎功能不全、貧血或骨髓功能異常四種典型癥狀（統(tǒng)稱為CRAB癥狀），新指南首次建議這些無(wú)癥狀患者也接受治療。

Anderson表示：骨髓漿細(xì)胞比例≥60%、游離輕鏈異常比例>100或MRI/PET-CT提示骨病變存在三項(xiàng)指標(biāo)任存其一，新指南均推薦患者接受治療，而不論此時(shí)患者是否具備“所謂的”CRAB癥狀，這意味著MM的治療條件有了新定義。

與既往等待癥狀演變才給予治療的策略不同，只要上述指標(biāo)存在，新指南不推薦醫(yī)生靜等癥狀演變而建議越早治療越好，這是非常巨大的轉(zhuǎn)變。

過(guò)去，醫(yī)生監(jiān)測(cè)血漿清蛋白和β2微球蛋白水平，然后采用國(guó)際分級(jí)系統(tǒng)來(lái)對(duì)新發(fā)MM患者進(jìn)行分層。修訂版的分期系統(tǒng)不但包括血漿清蛋白和β2微球蛋白兩項(xiàng)老指標(biāo)，還整合了FISH提供的高危細(xì)胞遺傳學(xué)證據(jù)。

對(duì)新發(fā)MM患者而言，無(wú)論其是否等待骨髓移植，最重要的變化就是在1類推薦方案中添加了來(lái)那度胺/硼替佐米/地塞米松方案，另外一個(gè)首次推薦的三聯(lián)方案為來(lái)那度胺/Ixazomib/地塞米松。Anderson表示：“我們終于在初始治療中有了完全口服的三聯(lián)方案。這對(duì)護(hù)理人員，尤其是對(duì)患者而言，都是巨大的進(jìn)步?！?/p>

又有了新的治療選擇

新藥的出現(xiàn)使經(jīng)治MM患者有了新選擇。新指南中所推薦的1類方案如下：硼替佐米；硼替佐米/多柔比星脂質(zhì)體；Carfilzomib/來(lái)那度胺/地塞米松；Elotuzumab/來(lái)那度胺/地塞米松；Ixazomib/來(lái)那度胺/地塞米松；來(lái)那度胺/地塞米松；帕比司他/硼替佐米/地塞米松；Pomalidomide/地塞米松。

Anderson介紹：帕比司他是組蛋白去乙酰化酶抑制劑，為新指南首次推薦，于2015年2月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于經(jīng)治的MM；帕比司他聯(lián)合硼替佐米對(duì)復(fù)發(fā)MM患者的療效優(yōu)于硼替佐米單藥。

Anderson介紹：兩種單克隆抗體類藥物也被首次推薦用于復(fù)發(fā)MM的治療，分別為Elotuzumab和Daratumumab。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，相較來(lái)那度胺聯(lián)合地塞米松，靶向SLAMF7的單克隆抗體Elotuzumab聯(lián)合來(lái)那度胺和地塞米松可延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期。Daratumumab是一種靶向CD38的抗體，單藥治療即可獲得30%的緩解率，甚至對(duì)硼替佐米和來(lái)那度胺耐藥的患者也可獲益。

無(wú)計(jì)可施的時(shí)代已遠(yuǎn)去

Dana-Farber癌癥研究所的Steven P. Treon表示：“一想到新指南推薦的所有新藥都已獲批，我就興奮不已。十分絕望、僅能在幾乎沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或臨床前證據(jù)支持情況下開展試驗(yàn)性治療的時(shí)代已經(jīng)一去不復(fù)返了。現(xiàn)在，我們能夠明晰如何合理地研發(fā)新藥以及盡可能快地給予治療。雖然及時(shí)開展新藥的治療未如預(yù)期地那樣快，但我們已經(jīng)接近預(yù)期的極限了。因?yàn)镕DA每批準(zhǔn)一種新藥，我們幾乎都能馬上將其投入治療實(shí)踐中?！?/p>

同時(shí)，新藥的這種快速演變也反映了科研投入在理解基礎(chǔ)科學(xué)和發(fā)病機(jī)制關(guān)系方面有了巨大進(jìn)步。人們期待這種演變更加豐富，尤其是在揭開基因組神秘面紗和理解MM遺傳學(xué)背景之后。Treon介紹：“我們不得不在承認(rèn)，‘多發(fā)性骨髓瘤’這個(gè)病名之中可能隱藏了多種疾?。▉喰停ｋS著時(shí)間的推移，我們將探究出每種亞型的‘破局點(diǎn)’?！蹦壳?，新藥已經(jīng)將患者的總生存期延長(zhǎng)2~3倍了，這是非常巨大的進(jìn)步。

Treon坦言：“盡管好事不斷涌現(xiàn)，但一個(gè)挑戰(zhàn)是：我們?cè)鯓硬拍苷纤械暮弥饕猓员阍诳箵艏膊〉牡缆飞献叩酶h(yuǎn)、走得更理性。我認(rèn)為在骨髓移植的作用方面存在一些問(wèn)題可供談?wù)?，尤其是在新型藥物大展拳腳的背景下進(jìn)行討論。來(lái)那度胺維持治療的時(shí)代背景對(duì)此影響頗深。當(dāng)新藥物，諸如Daratumumab及一些新的蛋白酶體抑制劑被整合入一線治療中時(shí)，也可能影響骨髓移植的作用。屆時(shí)，我們將不得不重新審視骨髓移植了?！?/p>

（編譯  王利軍）