美國麻省總醫(yī)院Anthony L. Zietman撰文對前列腺放療的經(jīng)濟性和便利性問題進(jìn)行了闡述。（J Clin Oncol. 2016年4月18日在線版）

放療更經(jīng)濟便利的前置條件

為何放射治療不能簡單地給予大劑量呢？這是患者常常詢問放射治療師的一個問題。答案很簡單：可以這么做，但是這樣的大劑量會同時損害腫瘤以及周圍的正常組織。而大劑量放療從本質(zhì)上來說就是消融，其效果可以通過其他很多方法達(dá)到，比如分次低劑量放射，但是不包括手術(shù)。

在20世紀(jì)早期，放射治療的先驅(qū)們發(fā)現(xiàn)：給予分次照射——即多次小劑量累積成總的更大劑量，不僅可以保留治療效果，而且更好地保護周圍組織的完整性。人們對于放射生物學(xué)理解的增加也為分次照射提供了理論支持，放射治療成為非消融治療的基石，器官保護理念如今被普遍應(yīng)用于乳腺癌、頭頸癌以及前列腺癌治療領(lǐng)域。在過去幾十年間，每日小至1.8~2.0 Gy是公認(rèn)的安全劑量，而這一劑量即使在日常生活中也很常見。治療過程常規(guī)小于8周，雖然這種治療時間窗在很多方面都是不便的，但是可以節(jié)省患者費用。

一些進(jìn)展已經(jīng)開始扭轉(zhuǎn)這種趨勢，比如腫瘤影像學(xué)的發(fā)展以及放射分割工具越來越精確。因此，治療劑量的輻射顯著降低了對周圍正常組織的損傷。通過明智的分次照射，放療師不必像以前那樣擔(dān)心周圍組織損傷。

此外，現(xiàn)在可以通過一種公認(rèn)的由α/β比值組成的模型—線性二次方程來評估分次照射不同組織和腫瘤的敏感性。這種模型認(rèn)為應(yīng)答慢的正常組織對于分次照射更加敏感。臨床和試驗數(shù)據(jù)如今認(rèn)為其觀點過于簡單。特別是對于前列腺癌而言，腫瘤的表現(xiàn)更像是正常組織而非癌組織。因為前列腺癌非常普遍，而且放射治療必須與更多方便的療法競爭，如今放療師們更傾向于通過大分割放射加快療程。如果這一模型是正確的，將不會對腫瘤控制產(chǎn)生不利影響，而且只要降低總劑量即可，也不會對正常組織造成額外損害。2005年加拿大的一項隨機對照研究了傳統(tǒng)照射對比大分割照射的結(jié)果，但是，研究者在兩種方法中都選擇了全劑量，發(fā)現(xiàn)其效果欠佳且復(fù)發(fā)率較高。雖然結(jié)果不盡如人意，但最重要的是在大分割放射組中并未觀察到死亡率的增加。

短程大分割放療對比傳統(tǒng)放療

在2004年，腫瘤放射治療協(xié)會（即如今的NRG）發(fā)起了一項試驗，并由Lee等報道。他們選擇5.5周的大分割與傳統(tǒng)的大劑量8周分次放療對比。大部分治療由密度模型進(jìn)行放射管理，摒棄了傳統(tǒng)方法。減少2.5周的治療持續(xù)時間無疑使患者更加方便，但是否具有同樣的抗腫瘤效力尚不確定。

在這一試驗中，超過1000例患者中位隨訪5.8年，雖然腫瘤控制方面兩者無明顯差異，但是大分割組的2級不良反應(yīng)發(fā)生率輕微增加。因此，必須等待該研究生活質(zhì)量方面的數(shù)據(jù)公布后，才能決定這些輕度增加的致病率是否對患者有顯著影響；不過，既往的經(jīng)驗數(shù)據(jù)提示可能沒有影響。一些支持大分割的學(xué)者認(rèn)為：大分割放療對于腫瘤控制的效果更好，但是這一試驗中缺乏直接證據(jù)。

另一項隨機對照研究——英格蘭DHHiP試驗于2015年第18屆歐洲腫瘤年會上被公布，募集了超過3000例中危和高危前列腺癌患者。所有患者接受過短期的去勢治療后被隨機分為傳統(tǒng)放療組（7.4周內(nèi)分37次接受74 Gy）或者包含兩種方式的大分割組（4周內(nèi)分20次接受60 Gy；3.8周內(nèi)分19次接受57 Gy）。隨訪5年的結(jié)果提示，兩種方式的大分割治療組均不亞于標(biāo)準(zhǔn)方法。延遲發(fā)生的2級以上尿路和盆腔并發(fā)癥在三組中無明顯差異。

這些試驗中能得出什么結(jié)論？看起來隨著技術(shù)的提高，短程大分割放射治療顯然可以作為局限性前列腺癌的一種合適的可選方法。分28次接受70 Gy和分20次接受60 Gy看起來在控制腫瘤的效力方面并無明顯差異。針對那些關(guān)注不良反應(yīng)的患者，這些計劃方案現(xiàn)在都可以作為可選的治療方案。這些短程療法可能更適合老年患者以及居住地離治療中心較遠(yuǎn)的患者。

然而，這些試驗并未鼓勵放射治療師更多采用極端的大分割治療方案并將其作為標(biāo)準(zhǔn)療法。許多實踐者對于他們的技術(shù)很有信心，已經(jīng)開始嘗試5~12次的分次放療。幸運的是，多數(shù)美國和歐洲試驗組都對此進(jìn)行過前瞻性研究。

采用大分割放療可能遇到的
其他問題

RTOG 0415試驗和CHHiP試驗中的大分割研究開始嘗試一些真正有效的選擇。并非僅為了給患者減輕負(fù)擔(dān)和縮短治療時間，社會財富也可以得到節(jié)省，人力和資源也能得到最大程度的節(jié)約（并可將其用于其他方面）。

在英國，兩月療法已經(jīng)開始向著一月療法轉(zhuǎn)換。但是在美國的治療似乎進(jìn)展并不順利。在2002年，一項關(guān)于乳腺癌的隨機對照研究首先證實了兩者之間在腫瘤控制與吧里反應(yīng)方面具有同等效果。加拿大和英國在實踐方面已經(jīng)有了改善，但是在美國進(jìn)展得并不順利。最善意的解釋是：在整個職業(yè)生涯均經(jīng)歷了常規(guī)大劑量日常療法之后，很難讓醫(yī)生接受新的方案、并且讓其相信新方案的安全性。另一個比較尷尬的解釋是：在我們服務(wù)主導(dǎo)收入的社會中，放射治療醫(yī)師按次收費，大分割療法可能威脅到收入。這并不是英國或者加拿大的個例，在未來可能進(jìn)行捆綁付費的美國，這一問題也將逐漸浮出水面。美國放射腫瘤協(xié)會已經(jīng)承認(rèn)大分割療法可以討論用于乳腺癌，但是并不推薦。

前列腺癌的大分割療法當(dāng)然可以減少外放射治療的費用，相對提高了其對于替代治療方案的價值。然而，必須記得RTOG0415試驗中的前列腺癌是低危的，患者的中位年齡67歲。可能很多這類患者目前在美國都接受內(nèi)放射治療或者主動監(jiān)測治療。如果治療在一開始就是不必要的，也就無從談起更好的治療方法。

（編譯 劉佳 審校 張寧）