多倫多Sunnybrook健康科技中心的Laurence Klotz等表示，給予Gleason評分4分的前列腺癌男性以保守的疾病管理后，最終仍有部分患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前，北美首個主動監(jiān)測中心正持續(xù)鑒別哪些前列腺癌男性是這一新興方法的潛在受益者。（J Urol. 2016, 195: 1409-1414.）

研究背景及細(xì)節(jié)

2015年，多倫多研究組報告了同一監(jiān)測隊(duì)列中前列腺癌特異生存率的結(jié)果（J Clin Oncol. 2015, 33: 272-277.）。共計有15例前列腺癌所致的死亡病例，非前列腺癌死亡率與前列腺癌死亡率的累積風(fēng)險比（HR）為1~9.2。

Klotz等表示，主動監(jiān)測存在一些不確定因素，例如缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案和統(tǒng)一的篩選標(biāo)準(zhǔn)。他們的研究隊(duì)列中共有980例男性，主動監(jiān)測的中位時間為6.3年（0.2～20.2年），盡管他們給予的主動監(jiān)測較為全面，但仍有超過20%的參與者有中等風(fēng)險。其中30例（3.1%）患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他主動監(jiān)測研究。研究者認(rèn)為轉(zhuǎn)移病例數(shù)量相對較高的原因有二。

其一是隊(duì)列較為成熟，人數(shù)較多，隨訪時間已經(jīng)超過15年，其二是采用的方法較為全面?，F(xiàn)在，可以回顧是否有能力預(yù)測轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，基線Gleason評分4分者發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增高了3倍，即便患者已接受治療，但檢測仍顯示病情惡化。這也表示，主動監(jiān)測中，Gleason評分7分者將面臨更高的風(fēng)險，即使是選出應(yīng)答反應(yīng)可能更好的患者也是如此。

在這項(xiàng)單中心前瞻性研究中（1995年開始監(jiān)測），211例（21.5%）患者被評定為中等風(fēng)險。中位年齡為70歲，前列腺特異性抗原（PSA）中位水平為6.2 ng/mL，至轉(zhuǎn)移時間中位值為8.9年。骨轉(zhuǎn)移患者18例（60%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者13例（43%）。

轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測因子為PSA水平在不超過3年的時間內(nèi)翻倍（HR=3.7，95% 1.4~9.4；P=0.0006），Gleason評分7分（HR=3.0，95%CI 1.2~7.3；P=0.0018），以及≥3處陽性病灶（HR=2.7，95%CI 1.1~6.8；P=0.0028）。

盡管中等風(fēng)險組患者的轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，但Gleason評分6分以及PSA水平＞10 ng/mL的患者并無較高轉(zhuǎn)移風(fēng)險。僅有2例Gleason評分6分的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，無一進(jìn)行了手術(shù)病理分級。

研究隊(duì)列均未接受MRI檢查。大部分患者均在10~15年以前確診，當(dāng)時對于監(jiān)測方法的了解也遠(yuǎn)不如現(xiàn)今。Klotz表示，雖然這只是一項(xiàng)單中心的研究，但結(jié)果還是有很重要指示意義的。

部分Gleason評分7分患者或仍是主動監(jiān)測適宜人群

Klotz表示，中等風(fēng)險的患者自然是監(jiān)測的目標(biāo)人群，老年人尤甚，但必須清楚的是后者的風(fēng)險水平還會略高。大部分監(jiān)測條件下，Gleason評分7分的患者情況不錯，但風(fēng)險方面并不是趨近于零，15年的監(jiān)測結(jié)果提示風(fēng)險為15%~20%。

第二個重要的指示是，所有患者都需要合理的MRI檢查。

如果MRI顯示病灶較大，則應(yīng)實(shí)施活檢。如果顯示病灶體積大、Gleason評分7分，則并不是主動監(jiān)測的適宜人群。

他指出：有一部分Gleason評分7分的患者則特別適合主動監(jiān)測；有一組較為特殊的患者，Gleason評分7分，其中Gleason評分4分的比例少于10%。這部分患者可能與Gleason評分3+的患者沒有太大差異。

一般而言，Gleason評分7分的患者可謹(jǐn)慎選擇主動監(jiān)測，但應(yīng)該進(jìn)行MRI檢測。病灶體積較大者則不適合主動監(jiān)測，但體積較小者，尤其是Gleason評分4分所占比例不超過10%的患者則最適合主動監(jiān)測。

該研究所采用的主動監(jiān)測是否不合時宜？

美國印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Michael Koch表示，該研究可能低估了轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。研究者突出了經(jīng)主動監(jiān)測治療的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素，但對該治療方法的安全性，尤其是該療法在Gleason評分7分患者中的安全性可能過于樂觀。

因?yàn)橹形浑S訪時間僅為6.3年，發(fā)生轉(zhuǎn)移的Gleason評分7分的患者數(shù)量還會增加。截至目前而言，對于這部分患者而言主動監(jiān)測治療屬于建議不當(dāng)。

美國匹茲堡醫(yī)療中心的Joel Nelson指出，目前的研究中沒有監(jiān)測轉(zhuǎn)移病灶患者的系統(tǒng)治療方案，其所報告的3%的發(fā)生率是最理想的情況。實(shí)際上很可能有更多患者發(fā)生了轉(zhuǎn)移，只是沒有癥狀表現(xiàn)，也談不上治療。

Nelson表示，目前要做的是在為時未晚之前避免錯誤分級、監(jiān)測疾病的進(jìn)展情況。該研究的要點(diǎn)是，該隊(duì)列中開始主動監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)相對其他隊(duì)列更寬松一些。入組Gleason評分3+4的男性，而這組患者的招募應(yīng)該暫停了。

當(dāng)研究開始時，疾病的自然進(jìn)展如何尚不明了。Gleason評分3+3疾病的惰性極強(qiáng)，這部分患者應(yīng)該監(jiān)測，但Klotz的團(tuán)隊(duì)入組的卻是Gleason評分7分的患者。其他主動監(jiān)測隊(duì)列是否會納入上述患者也不明確，但這也警示我們必須小心，畢竟有發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性。

（編譯 石磊）