最新研究顯示：通過過度檢查來監(jiān)測老年轉(zhuǎn)移性乳腺癌（MBC）女性患者疾病狀況的現(xiàn)象普遍存在，盡管尚不清楚其臨床獲益情況。（J Clin Oncol. 2016年5月9日在線版）

研究納入分析的檢測項目包括血清腫瘤標(biāo)志和放射影像學(xué)檢查。該研究發(fā)現(xiàn)，在2400多例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，1/3以上的患者在一年中進(jìn)行了12次以上血清腫瘤標(biāo)志檢測和超過4次放射影像學(xué)檢查。研究者稱這些患者為過度檢查使用者。

當(dāng)查閱指南時，醫(yī)生也會發(fā)現(xiàn)相關(guān)的論述模糊不清，并未清晰地告知人們多長時間進(jìn)行一次檢查。

研究者自SEER醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中納入2002年1月1日至2011年12月31日新診斷的MBC女性患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析驗證，均為65歲及以上且具有疾病監(jiān)測結(jié)果的數(shù)據(jù)。腫瘤標(biāo)志物CEA、CA15-3、CA27-29的檢測，CT和PET檢查均被納入分析。研究者分析了過度檢查使用的相關(guān)因素，并對比了過度檢查使用者與非過度檢查患者間總的醫(yī)療費用和臨終醫(yī)療利用率。

SEER數(shù)據(jù)中共有2460例MBC被證實符合入選條件。其中85.4%是白人，60.3%為單身，57.3%無合并癥，72.5%為ER陽性，85.7%在研究期間內(nèi)存活超過12個月。其中924例（37.6%）被發(fā)現(xiàn)存在過度使用檢查的情況。

研究者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)過度檢查為影像學(xué)檢查，全組共807例（32.8%）。少數(shù)（222例，9.0%）患者存在腫瘤標(biāo)志檢測過度的情況。

過度檢查使用人群的特征為：多數(shù)年齡小于80歲，ER/PR陰性，至少曾行一次PET掃描，更頻繁的腫瘤訪視。

分析還發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志的檢測者具有社會經(jīng)濟地位較高，至少一次PET檢查（OR=2.02；95%CI 1.42~2.88），高頻次的醫(yī)學(xué)訪視（OR=1.72；95%CI 1.10~2.68）的特點。而ER/PR陰性患者較少過度應(yīng)用血清腫瘤標(biāo)志的檢測（OR=0.59；95%CI 0.37~0.95）。同樣的情況存在于過度使用放射影像學(xué)檢查者中，除了ER/PR（OR=1.93；95%CI 1.50~2.49）陰性患者之外。在總生存率上，過度檢查者與非過度檢查者間并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。

分析還發(fā)現(xiàn)，過度檢查者在診斷MBC后直到死亡需要花費高昂的醫(yī)療費用。在MBC診斷的第一年，醫(yī)療費用相比高出50.6%（95%CI 40.7%~61.1%）。相對而言，平均費用達(dá)56249美元，而其他患者明顯減少，為37121美元（P<0.001）。同樣，過度檢查者在生命終點會接受更積極和代價更高的臨終醫(yī)療及護理。在生命的最后一年，過度檢查患者的醫(yī)療費用相比高出68.7%，平均費用達(dá)63697美元，而其他患者為39843美元（P<0.001）。

這些結(jié)果強調(diào)需要進(jìn)行前瞻性的研究來回答如何適度進(jìn)行疾病的監(jiān)測檢查。

不要責(zé)怪患者

華盛頓大學(xué)弗雷德癌癥研究中心的Lyman指出，目前ASCO的指南和聲明不支持常規(guī)使用這些檢測來監(jiān)測MBC患者。目前沒有資料證實常規(guī)使用這些檢查項目可以改善患者的預(yù)后。先進(jìn)的影像學(xué)檢查意味著昂貴的費用。而這些檢測項目仍然廣泛應(yīng)用于臨床實踐。導(dǎo)致過度檢查的原因雖然不足為奇，但值得重視。

表面看起來過度檢查與頻繁的臨床訪視有關(guān)，由此伴隨高昂的醫(yī)療費用。然而，對那些難治性MBC和三陰性乳腺癌患者而言，和既往CT掃描有陽性發(fā)現(xiàn)的患者一樣，她們更容易經(jīng)歷頻繁的檢查以評估病情和療效。

但Lyamn強調(diào)，這些臨床檢查的提供者和機構(gòu)應(yīng)負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任。是時候?qū)λ挟?dāng)事人提供更多的相關(guān)知識教育，讓他們知道目前缺乏相關(guān)證據(jù)支持“過度檢查”，并且相關(guān)臨床指南推薦也不支持過于頻繁的檢測。

（編譯 仲悅嬌 審校 馮繼鋒）

江蘇省腫瘤醫(yī)院
馮繼鋒教授述評：

進(jìn)行不必要的檢查或反復(fù)檢查是過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式之一，2015年11月9日，《JAMA Intern Med》發(fā)表了一篇關(guān)于過度醫(yī)療的文章。文章指出，美國每年4億人次的門診中，很多軀體癥狀與心理狀態(tài)相關(guān)，接近75%的癥狀可以在幾星期或幾個月內(nèi)自行緩解，根本無需治療?？梢?，過度醫(yī)療是個世界性的問題。過度醫(yī)療的后果就是增加醫(yī)療開支，但這并沒有給患者的健康帶來益處，甚至?xí)o健康帶來損害。

美國亞利桑那大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Covington和Kuo進(jìn)行的一項薈萃分析表明（2016年美國倫琴射線學(xué)會年會. 摘要號1576），CT誘發(fā)癌癥的風(fēng)險約為5.5/萬（0.055%），2012年CT誘發(fā)癌癥的患者數(shù)量約43 000~46 000 例，因此而增加的醫(yī)療費用達(dá)2.44~2.63億美元。Accordino等發(fā)布的針對老年MBC患者的研究也表明，過度檢查增加了患者醫(yī)療費用，且并不能改善患者的預(yù)后。目前相關(guān)臨床指南不支持過度檢查來監(jiān)測MBC的病情變化。迫切需要前瞻性的證據(jù)來明確相關(guān)檢查的風(fēng)險和獲益，從而幫助我們制訂相關(guān)的臨床指南。

醫(yī)生可以通過與患者探討醫(yī)療行為的利弊，統(tǒng)一認(rèn)識，避免過度醫(yī)療，謹(jǐn)慎選擇檢查和治療手段，放棄沒有臨床益處的醫(yī)療行為，這將有助于改善患者的預(yù)后、安全性和滿意度，同時也能降低醫(yī)療費用。通過系統(tǒng)的問病史和查體，我們可以重新考慮許多目前似乎是合乎邏輯但沒有證據(jù)的醫(yī)療行為，并引入以患者為中心的醫(yī)療，以優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。