美國M.D. Anderson癌癥中心Christopher J. Logothetis和Ana M. Aparicio共同發(fā)表評論表示：近期，科羅拉多大學醫(yī)學院Chad G. Rusthoven等在一項研究中探索了局部放療聯(lián)合雄激素剝奪治療在新發(fā)轉移性前列腺癌患者中的應用情況;雖然Rusthoven等提供了有價值的信息，但也沒有具體確定原發(fā)病灶控制所帶來的獲益。仍然需要前瞻性隨機對照研究來明確。因此，原發(fā)病灶控制只能在那些具有癥狀或為了預防癥狀的轉移性前列腺癌患者中才被考慮，或者作為臨床試驗的一部分。更重要的是，這些結果是促使研究人員對原發(fā)病灶在疾病進展和治療抵抗方面進行研究的動力。為了將原發(fā)病灶控制更好地整合到治療策略中，需要具體明確最佳的局部治療方式和合理應用。(J Clin Oncol. 2016年6月20日在線版;7月18日在線版)

　　Rusthoven等報道：在轉移性前列腺癌患者中，控制原發(fā)病灶可以延長患者的生存時間。在前列腺癌患者的治療策略中，局部控制的應用范圍或可從非轉移性前列腺癌患者擴展到診斷時即為轉移的患者中。重要的是，有觀察性研究顯示：患者的生存獲益可媲美于初始治療時即添加化療的轉移性前列腺癌患者。這種觀察結果一經(jīng)被證實，標準治療即可理所當然地被改為綜合治療，包括局部病灶的控制、化療、雄激素剝奪治療，甚至在一些患者中進行骨病灶治療。

　　Rusthoven等的研究是同類研究中規(guī)模最大的研究。他們進行的二級分析將更大的獲益與更大劑量的放療聯(lián)系在一起，暗示局部控制越有效患者的預后就越好。在低Gleason評分和低T分期的患者中，所觀察到的更大生存獲益應該被謹慎解釋，因為這可能體現(xiàn)了單純放療的療效，而不是驗證了局部控制的優(yōu)點。同理，低PSA水平預示的更好獲益可以有多種方式來解讀。雖然腫瘤負荷和血清PSA水平可能在部分亞組間存在相互聯(lián)系，但是在侵襲性腫瘤患者中卻體現(xiàn)為相反的關系。因此，研究者應該避免這種“只有較低分級和較低腫瘤負荷(寡轉移前列腺癌)的患者才能從局部控制中獲益”的觀點。前瞻性研究應該包括腫瘤負荷(前列腺和遠處轉移灶)與全身治療反應、局部控制獲益之間的詳細評估結果。

　　首要問題是定義局部控制延長轉移患者生存的機制。這些機制的闡明可能幫助解決額外的疑問，如：前列腺內腫瘤消除是否足夠?盆腔內所有病灶(包括受累淋巴結)的消除是必須的嗎?手術、放療或者聯(lián)合治療哪種更好?哪些患者最可能獲益?系統(tǒng)治療的類型是否影響原發(fā)病灶控制的需求?明白了原發(fā)病灶及其控制對該疾病的生物學行為和臨床行為的影響，會很好地闡釋上述問題。

　　Rusthoven等的研究暗示了原發(fā)病灶可能對生存產生負面影響，這些可以通過放療和(或)手術逆轉。對于臨床醫(yī)生，最明顯的是可以避免那些因為原發(fā)病灶進展所導致的多種并發(fā)癥，如梗阻性尿路疾病、感染、失血、疼痛等，它們經(jīng)常降低患者的體能狀態(tài)、并限制系統(tǒng)治療。前列腺癌原發(fā)病灶影響患者病死率的生物基礎包括前列腺癌細胞不斷脫落、腫瘤細胞的雙向阻塞或腫瘤相關間質細胞的遷移，或原發(fā)病灶的免疫調節(jié)反應。

　　為了支持這個概念，Tzelepi等證實前列腺是治療的避難所，因為經(jīng)過化療、雄激素剝奪治療患者的前列腺切除標本中仍存在活的癌細胞，標本中表達了與治療抵抗進展相關的分子標志物。另有報道也證實，經(jīng)過最大程度的雄激素信號抑制治療并且PSA無法檢測的前列腺腺體中仍存在癌細胞?？傊?，這些觀察提示前列腺在一些患者中可能是系統(tǒng)治療抵抗的原因所在，造成了疾病的加速進展。

　　(編譯 趙強 審校 張寧)