美國M.D. Anderson癌癥中心Christopher J. Logothetis和Ana M. Aparicio共同發(fā)表評論表示：近期，科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院Chad G. Rusthoven等在一項研究中探索了局部放療聯(lián)合雄激素剝奪治療在新發(fā)轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中的應(yīng)用情況;雖然Rusthoven等提供了有價值的信息，但也沒有具體確定原發(fā)病灶控制所帶來的獲益。仍然需要前瞻性隨機(jī)對照研究來明確。因此，原發(fā)病灶控制只能在那些具有癥狀或為了預(yù)防癥狀的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中才被考慮，或者作為臨床試驗的一部分。更重要的是，這些結(jié)果是促使研究人員對原發(fā)病灶在疾病進(jìn)展和治療抵抗方面進(jìn)行研究的動力。為了將原發(fā)病灶控制更好地整合到治療策略中，需要具體明確最佳的局部治療方式和合理應(yīng)用。(J Clin Oncol. 2016年6月20日在線版;7月18日在線版)

　　Rusthoven等報道：在轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，控制原發(fā)病灶可以延長患者的生存時間。在前列腺癌患者的治療策略中，局部控制的應(yīng)用范圍或可從非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者擴(kuò)展到診斷時即為轉(zhuǎn)移的患者中。重要的是，有觀察性研究顯示：患者的生存獲益可媲美于初始治療時即添加化療的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者。這種觀察結(jié)果一經(jīng)被證實，標(biāo)準(zhǔn)治療即可理所當(dāng)然地被改為綜合治療，包括局部病灶的控制、化療、雄激素剝奪治療，甚至在一些患者中進(jìn)行骨病灶治療。

　　Rusthoven等的研究是同類研究中規(guī)模最大的研究。他們進(jìn)行的二級分析將更大的獲益與更大劑量的放療聯(lián)系在一起，暗示局部控制越有效患者的預(yù)后就越好。在低Gleason評分和低T分期的患者中，所觀察到的更大生存獲益應(yīng)該被謹(jǐn)慎解釋，因為這可能體現(xiàn)了單純放療的療效，而不是驗證了局部控制的優(yōu)點(diǎn)。同理，低PSA水平預(yù)示的更好獲益可以有多種方式來解讀。雖然腫瘤負(fù)荷和血清PSA水平可能在部分亞組間存在相互聯(lián)系，但是在侵襲性腫瘤患者中卻體現(xiàn)為相反的關(guān)系。因此，研究者應(yīng)該避免這種“只有較低分級和較低腫瘤負(fù)荷(寡轉(zhuǎn)移前列腺癌)的患者才能從局部控制中獲益”的觀點(diǎn)。前瞻性研究應(yīng)該包括腫瘤負(fù)荷(前列腺和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶)與全身治療反應(yīng)、局部控制獲益之間的詳細(xì)評估結(jié)果。

　　首要問題是定義局部控制延長轉(zhuǎn)移患者生存的機(jī)制。這些機(jī)制的闡明可能幫助解決額外的疑問，如：前列腺內(nèi)腫瘤消除是否足夠?盆腔內(nèi)所有病灶(包括受累淋巴結(jié))的消除是必須的嗎?手術(shù)、放療或者聯(lián)合治療哪種更好?哪些患者最可能獲益?系統(tǒng)治療的類型是否影響原發(fā)病灶控制的需求?明白了原發(fā)病灶及其控制對該疾病的生物學(xué)行為和臨床行為的影響，會很好地闡釋上述問題。

　　Rusthoven等的研究暗示了原發(fā)病灶可能對生存產(chǎn)生負(fù)面影響，這些可以通過放療和(或)手術(shù)逆轉(zhuǎn)。對于臨床醫(yī)生，最明顯的是可以避免那些因為原發(fā)病灶進(jìn)展所導(dǎo)致的多種并發(fā)癥，如梗阻性尿路疾病、感染、失血、疼痛等，它們經(jīng)常降低患者的體能狀態(tài)、并限制系統(tǒng)治療。前列腺癌原發(fā)病灶影響患者病死率的生物基礎(chǔ)包括前列腺癌細(xì)胞不斷脫落、腫瘤細(xì)胞的雙向阻塞或腫瘤相關(guān)間質(zhì)細(xì)胞的遷移，或原發(fā)病灶的免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)。

　　為了支持這個概念，Tzelepi等證實前列腺是治療的避難所，因為經(jīng)過化療、雄激素剝奪治療患者的前列腺切除標(biāo)本中仍存在活的癌細(xì)胞，標(biāo)本中表達(dá)了與治療抵抗進(jìn)展相關(guān)的分子標(biāo)志物。另有報道也證實，經(jīng)過最大程度的雄激素信號抑制治療并且PSA無法檢測的前列腺腺體中仍存在癌細(xì)胞?？傊@些觀察提示前列腺在一些患者中可能是系統(tǒng)治療抵抗的原因所在，造成了疾病的加速進(jìn)展。

　　(編譯 趙強(qiáng) 審校 張寧)