編者按：甲狀腺癌在全球的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),成為備受關(guān)注的惡性腫瘤之一。隨著甲狀腺癌發(fā)病率的上升,國(guó)內(nèi)開(kāi)始重視甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌的治療。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道：我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。

　　現(xiàn)在人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，甲狀腺癌是遺傳因素、環(huán)境因素及個(gè)人行為因素等多重因素綜合作用的結(jié)果，但其確切的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在還不清楚。近期，幾項(xiàng)研究分別對(duì)分化型甲狀腺癌切除范圍與主動(dòng)監(jiān)測(cè)的選擇問(wèn)題、分子診斷對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的影響及RAS突變與甲狀腺癌的關(guān)系進(jìn)行了討論，現(xiàn)分享如下。

　　甲狀腺切除術(shù)范圍和主動(dòng)監(jiān)測(cè)如何選?

　　甲狀腺癌在過(guò)去的四十年間發(fā)病率增加了三倍，而這幾乎完全歸因于乳頭狀甲狀腺癌診斷率的提高。甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)，定義為最大直徑不超過(guò)1 cm的癌癥，幾乎占乳頭狀甲狀腺癌的50%。它生長(zhǎng)緩慢，引起癥狀和死亡的風(fēng)險(xiǎn)極低。約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Ralph P. Tufano認(rèn)為：手術(shù)+放射性碘(RAI)的治療模式顯得過(guò)于陳舊，這促使美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)重新審視分化型甲狀腺癌(DTC)的治療方案。(JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016年5月19日在線版)

　　主動(dòng)監(jiān)測(cè) VS 甲狀腺切除術(shù)

　　PTMC術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為2%~6%，疾病特異性死亡率小于1%。這些結(jié)果可能主要取決于腫瘤的惰性程度而非手術(shù)治療效果——類(lèi)似的結(jié)果在PTMC患者接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的前瞻性試驗(yàn)中得到證實(shí)。但是，甲狀腺切除術(shù)能夠切除腫瘤，減少隨訪，可能降低未來(lái)進(jìn)一步干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，能緩解患者的焦慮情緒。甲狀腺切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1%~30%，可能會(huì)抵消手術(shù)帶來(lái)的獲益。此外，甲狀腺切除術(shù)不能排除對(duì)疾病復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。因此，像PTMC這樣低風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤是否需要積極手術(shù)治療引發(fā)了學(xué)界的討論。

　　ATA 2015年指南反對(duì)對(duì)直徑不超過(guò)1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，即使這些結(jié)節(jié)有一些不良特征(但無(wú)甲狀腺外浸潤(rùn)或淋巴結(jié)腫大等)。此外，ATA修訂了手術(shù)立即干預(yù)這一方式，建議對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)非常低的腫瘤，如PTMC，在沒(méi)有侵襲、轉(zhuǎn)移、細(xì)胞學(xué)或分子生物學(xué)上侵襲性疾病的證據(jù)時(shí)，采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方式以替代手術(shù)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)可以避免不必要的手術(shù)，不必要的并發(fā)癥，是RAI治療和甲狀腺激素治療的一種潛在性替代治療手段。

　　Tufano介紹：主動(dòng)監(jiān)測(cè)的最大挑戰(zhàn)是排除那些可能腫瘤進(jìn)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。所有大腫塊、高度侵襲的甲狀腺乳頭狀癌必然都會(huì)經(jīng)歷PTMC這個(gè)階段。16%的主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者隨后需要進(jìn)一步干預(yù)。根據(jù)大腫塊的DTC建立的臨床和組織病理學(xué)上的預(yù)后不良預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素不能很好地在PTMC中得到體現(xiàn)。

　　多項(xiàng)研究已經(jīng)闡明PTMC中臨床和影像學(xué)上的不良預(yù)后因素，這在ATA 指南中得到了詳細(xì)的闡述。對(duì)于這些患者，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可能不是理想的治療方式。最后，PTMC的早期管理策略應(yīng)該是由多學(xué)科共同參與的整體治療策略，且與隨訪相一致。對(duì)于放棄主動(dòng)監(jiān)控轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的因素也應(yīng)當(dāng)?shù)玫矫鞔_的界定。

　　如果進(jìn)行手術(shù)，甲狀腺切除范圍似乎不影響長(zhǎng)期死亡率或復(fù)發(fā)率。PTMC行甲狀腺腺葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)時(shí)盡管切除范圍不同，但預(yù)后都比較好。雖然甲狀腺全切除術(shù)可以簡(jiǎn)化隨訪，降低了需要進(jìn)一步干預(yù)的可能，緩解了患者的焦慮情緒，但低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者接受甲狀腺全切除術(shù)的生存時(shí)間并不優(yōu)于腺葉切除術(shù)。此外，它的風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　因此，2015年ATA指南規(guī)定，如果PTMC患者為單個(gè)病灶，局限在甲狀腺內(nèi)，超聲特征好，臨床上未檢測(cè)到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)甲狀腺癌家族史或既往頭頸部放療史，甲狀腺腺葉切除術(shù)就足夠了。除非隨后被檢測(cè)出局部復(fù)發(fā)，否則不應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺全切。

　　DTC切除范圍不大于4cm

　　針對(duì)幾乎所有腫塊大于1 cm的DTC，甲狀腺全切除術(shù)一直被認(rèn)為是首選手術(shù)治療選擇。然而，基于最新的數(shù)據(jù)，2015年ATA指南已考慮將甲狀腺腺葉切除術(shù)作為腫塊直徑為1~4 cm的DTC患者的一種選擇。對(duì)于低?；颊哂羞x擇性地進(jìn)行RAI治療。因此，甲狀腺全切除術(shù)+RAI已經(jīng)走下了神壇。在50%~75%的患者中，剩余的甲狀腺葉可以讓患者避免終身服用甲狀腺素片。如果術(shù)后需要行RAI檢查和治療，甲狀腺全切除術(shù)應(yīng)當(dāng)作為首選，特別是對(duì)于高危人群。對(duì)于中?；颊?，可選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)。ATA指南指出，如果患者疾病局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，或?qū)?cè)腺葉也有合并癥(ATA中有規(guī)定)，可以使用甲狀腺全切除術(shù)以利于后續(xù)RAI治療或同時(shí)解決對(duì)側(cè)甲狀腺病變。

　　新指南更注重個(gè)體化原則

　　Tufano總結(jié)：對(duì)于DTC患者，高危者應(yīng)注意提供早期根治性的治療措施，低危者應(yīng)避免過(guò)度治療及其帶來(lái)的不良反應(yīng)。在ATA指南中這些問(wèn)題已得到詳述。

　　ATA指南的第3版更新著眼于個(gè)體化，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析的治療模式。最佳的治療方式包括DTC患者與多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)之間充分的討論，以幫助患者選擇能帶來(lái)最大獲益的治療方式。

(編譯 程熠)