美國外科腫瘤學會（SSO）、美國放射腫瘤學會（ASTRO）和美國臨床腫瘤學會（ASCO）共同制定的手術切緣指南提示，乳腺導管原位癌（DCIS）更大的手術切緣，并未帶來更多的獲益。（J Clin Oncol. 2016年8月15日在線版）

目前缺乏有關切緣陰性的統(tǒng)一標準，以至于1/3的DCIS手術需重復進行。一項Meta分析共納入20項研究，包括7883例切緣寬度明確的患者，其中856例出現(xiàn)同側乳腺腫瘤復發(fā)，100%的患者接受全乳放療，20.8%的患者接受內分泌治療。中位隨訪78.3個月，同側乳腺癌腫瘤的中位復發(fā)率為8.3%。

研究提示，2mm是足夠的切緣陰性標準，與更小更窄的切緣相比，能夠降低同側乳腺癌復發(fā)風險。同時也得出了另外一個很重要的結論：切緣大于2mm不能額外降低同側乳腺癌復發(fā)風險。過去認為更大切緣具有更好臨床療效的觀點一度流行，但是更大切緣，意味著很多婦女需要再次手術。

美國紀念斯隆凱特林癌癥中心MonicaMorrow教授表示，醫(yī)生進行DCIS手術時，切除的是不可視也不可感知的腫瘤，需依靠X線片來定位切除。所以相比侵襲性腫瘤，會有更多的DCIS需再次手術切除。

然而，指南作者希望新的指南能減少DCIS再次手術的比例。再次切除對患者是一種創(chuàng)傷，降低美容效果的同時也增加了花費。在美國，69%的DCIS患者進行乳房切除術，近3/4的患者接受手術聯(lián)合放療。

新指南推薦手術和放療治療DCIS。無論切緣寬度如何，單純切除同側乳腺癌的復發(fā)率比切除術聯(lián)合全身放療要高，即使在低風險人群中也是如此。

指南同時指出，在陰性切緣小于新標準2mm的患者中，再次手術也不是隨意進行的。Marrow強調，小于2mm的陰性切緣并不是行乳房切除術的依據(jù)。

當再次切除或陰性切緣小于2mm時，醫(yī)生們應該根據(jù)指南考慮多種因素：DCIS離切緣的距離是否更近、患者的預期壽命、鉬靶閱片結果，以便確保鈣沉積被清除干凈，并保證美容效果。

研究者希望新指南的應用能減少婦女再次手術（且不能受益）的數(shù)量。

（編譯 王燕 審校 王莉彥）

黑龍江省醫(yī)院 王莉彥教授述評：

目前，DCIS主要的治療模式為保乳手術聯(lián)合全乳放療。2014年SSO、ASTRO和ASCO共同制定了保乳手術切緣指南，但對于DCIS保乳手術切緣情況未做說明。DCIS與浸潤性導管癌具有不同的生物學行為，因此，對于這類患者制定相應的指南具有重要意義。此指南的公布對于規(guī)范化DCIS治療具有重要的指導作用。

該指南主要提供了8項臨床實踐建議。主要包括：①切緣陽性顯著增加同側乳腺腫瘤復發(fā)；②2mm切緣寬度較更小者可降低同側乳腺腫瘤復發(fā)；③單純保乳手術增加同側乳腺腫瘤復發(fā)，即使在低?；颊咧?；④有證據(jù)表明＞2mm切緣寬度可降低同側乳腺癌腫瘤復發(fā)；⑤內分泌治療降低同側乳腺腫瘤復發(fā)的發(fā)生率，但沒有證據(jù)表明無瘤切緣寬度與內分泌治療有關；⑥尚無證據(jù)顯示對于局部復發(fā)風險高的DCIS患者需擴大切緣寬度（＞2mm）；⑦尚無證據(jù)支持切緣寬度受放療影響；⑧伴微浸潤DCIS切緣寬度與DCIS相關處理一致。