特約主任編委

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

楊勇 教授

在20世紀(jì)90年代，轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）的減瘤性手術(shù)是一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題。一部分學(xué)者認(rèn)為減瘤性手術(shù)切除原發(fā)病灶以后可以降低腫瘤負(fù)荷，使得隨后的細(xì)胞因子治療（白介素-2或α干擾素）更為有效；另一些學(xué)者則認(rèn)為圍手術(shù)期的并發(fā)癥及死亡率、以及手術(shù)所致的細(xì)胞因子治療延遲會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展，因此減瘤性手術(shù)是弊大于利的。直到兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)：減瘤術(shù)+細(xì)胞因子治療對(duì)比單純細(xì)胞因子治療能使患者的中位生存期從7.8個(gè)月延長(zhǎng)到13.6個(gè)月，并且降低31%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，減瘤術(shù)+細(xì)胞因子治療才成為了標(biāo)準(zhǔn)治療。（J Clin Oncol. 2016年8月15日在線版）

一些Ⅱ期或Ⅲ期臨床研究證實(shí)：在轉(zhuǎn)移性腎癌切除原發(fā)病灶以后，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抑制劑（例如索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼等）的靶向治療延長(zhǎng)了患者的無(wú)疾病生存期及總生存期。兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)（CARMENA和SURTIME）也進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論。更有薈萃分析表明：減瘤術(shù)將轉(zhuǎn)移性腎癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了50%以上。

Dana-Farber癌癥研究所Hanna等對(duì)此項(xiàng)結(jié)果提出了質(zhì)疑，NCDB數(shù)據(jù)庫(kù)中約1/3的患者于減瘤性手術(shù)后接受了靶向治療，減瘤性手術(shù)的應(yīng)用與白種人、年齡較輕、具有私人保險(xiǎn)、腫瘤低分期、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移以及在癌癥中心接受治療等因素相關(guān)。并且研究中接受減瘤術(shù)的患者比例較大宗腫瘤中心的比例要低得多（58% vs 85%）?？赡艿脑?yàn)椋浩渌委熤行牡幕颊呖赡芪词艿?a target="_blank"href="/Html/Departments/Main/SearchIndex_21782.html" class="keyword_Default Keyword_Type_1">泌尿外科醫(yī)師的會(huì)診推薦，NCDB的數(shù)據(jù)并不一定能準(zhǔn)確代表減瘤術(shù)的使用率?？傊@些不可避免的選擇性偏倚導(dǎo)致了減瘤術(shù)的應(yīng)用率不高。

但如不考慮這些數(shù)據(jù)的局限性，接受減瘤術(shù)患者的中位生存期仍然被顯著延長(zhǎng)。直到目前，減瘤術(shù)依然被NCCN及歐洲腫瘤學(xué)會(huì)推薦用于轉(zhuǎn)移性腎癌患者的治療。即便在靶向治療時(shí)代，減瘤術(shù)使用率的降低仍然導(dǎo)致了轉(zhuǎn)移性腎癌的生存不良，尤其在黑人、未接受醫(yī)保的患者中更甚。因此，應(yīng)當(dāng)給腫瘤內(nèi)科醫(yī)生及泌尿外科醫(yī)生們敲響警鐘，是時(shí)候認(rèn)真考慮為每位轉(zhuǎn)移性腎癌患者行減瘤術(shù)。

（編譯 安超 審校 張寧）