近期，歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)(ESMO)大會(huì)上發(fā)表一項(xiàng)歐洲范圍的調(diào)查顯示，接近70%的東歐和東南歐的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者無法獲得最新的和最具創(chuàng)新性的藥物來治療疾病。(摘要號(hào)：1389O_PR.)

該調(diào)查收集了來自30個(gè)國家的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，歐洲范圍內(nèi)超過5000例患者無法獲得治療黑色素瘤的最新藥物，包括靶向治療BRAF突變的藥物和新的免疫治療藥物，并且在西歐和東歐之間存在巨大差異。

來自塞爾維亞軍醫(yī)學(xué)?？鐚W(xué)科黑色素瘤治療小組皮膚科的Lidija Kandolf-Sekulovic指出，這項(xiàng)研究提出了倫理問題。醫(yī)療方面的差異可能導(dǎo)致患者總生存的差異，并且在化療耐藥的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中，這種差異變得更加尖銳。這些最新的治療藥物可以使多達(dá)20%的患者獲得持續(xù)數(shù)年的治療反應(yīng)。歐洲醫(yī)療體系宣稱醫(yī)療普及，因此這些不平等必須克服。

在歐洲，大約100個(gè)人中會(huì)有1個(gè)人罹患黑色素瘤。盡管此疾病在瑞士、荷蘭和斯堪的納維亞諸國更為常見，但近年來，德國、奧地利、挪威、丹麥和東南歐的發(fā)病率明顯上升。為了確定歐洲范圍內(nèi)最新的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤治療藥物的可獲得性，以及能得到指南推薦的一線治療的患者人數(shù)，研究人員開展了這項(xiàng)30個(gè)歐洲國家35個(gè)腫瘤中心的在線調(diào)查。從2015年5月到2016年5月，研究者對上述中心的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者數(shù)量、采用最新藥物治療的患者比例、注冊和報(bào)銷數(shù)據(jù)、以及Ⅳ期患者的臨床信息進(jìn)行了問卷調(diào)查。

在使用創(chuàng)新藥物治療的患者比例方面，西歐與東歐和東南歐之間存在顯著差異，分別為70%和小于10%。這與藥物的注冊和報(bào)銷比例趨勢相同。例如，BRAFi聯(lián)合MEKi一線治療BRAF突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，這兩種藥物在75%的西歐國家中注冊，并在58%的這些國家中完全報(bào)銷。這在東歐國家中的比例分別為42%和18%。此外，每個(gè)西歐國家均注冊了一線抗PD-1抗體治療。而在東歐和東南歐國家，僅有59%的國家注冊了此藥，且僅有24%的國家予以報(bào)銷。

研究人員確定歐洲有19 250例轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者無法獲得最新的治療藥物，其中7450例(39.7%)患者在東歐和東南歐接受治療。在這7450例患者中，研究小組估計(jì)，其中5128例(69%)無法獲得最新歐洲指南推薦的一線治療，而在整個(gè)歐洲范圍內(nèi)，共有5288例(27%)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者無法獲得最新治療藥物。

(編譯 桂琦 審校 陶敏)

蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陶敏教授述評：

與可手術(shù)切除的早期黑色素瘤相比，轉(zhuǎn)移性的晚期黑色素瘤患者預(yù)后差，其治療更具挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的化療方案對晚期黑色素瘤患者僅有較小的生存期獲益。近年來，一系列生物治療突破了晚期黑色素瘤的治療瓶頸，包括免疫治療、靶向治療和表觀遺傳修飾治療。目前可獲得的免疫治療藥物包括白介素-2(IL-2)、干擾素和靶向免疫檢查點(diǎn)分子治療藥物，如抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)和抗程序性細(xì)胞死亡蛋白1(PD-1)等。靶向治療藥物特異性的調(diào)節(jié)致癌基因突變達(dá)到治療目的，主要有v-Raf鼠肉瘤病毒癌基因同源物B(BRAF)抑制劑、酪氨酸激酶受體抑制劑、MEK抑制劑和潛在的未來治療靶標(biāo)，例如CDK4/CDK6、PTEN和GNAQ/GNA11基因等。此外，越來越多研究顯示，表觀遺傳學(xué)改變在黑色素瘤形成和發(fā)展中的起到一定作用，因此提供了新的潛在藥物靶點(diǎn)。

本期黑色素瘤專題就晚期黑色素瘤的治療提供了最新研究進(jìn)展。coBRIM研究顯示，BRAF/MEK抑制劑可使BRAF突變的晚期黑色素瘤患者無進(jìn)展生存期(中位PFS：12.3個(gè)月 vs 7.2個(gè)月，P<0.001)顯著延長，而治療達(dá)到完全緩解后，是否能安全的中斷靶向治療仍不明確。此小樣本病例研究顯示12例獲得完全緩解的患者50%在停止治療半年后復(fù)發(fā)(中位停止時(shí)間為6.6個(gè)月)。理想的治療持續(xù)時(shí)間仍需探索。對于黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，全腦放療(WBRT)療效有限。WBRT聯(lián)合凡德他尼耐受性好，但腦PFS和OS均無明顯獲益。對于抗PD-1治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的影像學(xué)反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇上，RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)，免疫相關(guān)性反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(irRC)，CHOI和改良的CHOI(mCHOI)評判的治療反應(yīng)均有價(jià)值，但存在差異。在基線水平，全身免疫激活較高的晚期黑色素瘤患者生存期反而較短，循環(huán)衰竭型CD8+T(TEX)細(xì)胞重新活化量與治療前腫瘤負(fù)荷的比值與抗PD-1臨床治療反應(yīng)相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)值得關(guān)注和進(jìn)一步研究。最后，對歐洲黑色素瘤患者的新藥可獲得性進(jìn)行的調(diào)查和分析，提示西歐與東歐和東南歐之間存在顯著差異。在中國，目前上述晚期黑色素瘤新藥均未獲得SFDA注冊與上市，希望在不久的將來，中國晚期黑色素瘤患者的靶向治療也能全面覆蓋和更加規(guī)范。