美國華盛頓大學(xué)泌尿外科James T. Kearns等評(píng)述了前列腺癌篩查指南對(duì)實(shí)踐的影響。(Cancer. 2016年9月22日在線版)

Kearns等介紹：前列腺癌增加了公共健康的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代初，美國把血清前列腺特異性抗原(PSA)水平作為最重要的前列腺癌篩查指標(biāo)。治療前列腺癌首選前列腺癌根治切除術(shù)和放射治療，但常導(dǎo)致尿失禁和勃起功能障礙等并發(fā)癥?？紤]到前列腺癌的過度診治及相關(guān)并發(fā)癥，2012年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)工作組(USPSTF)建議停止以PSA為基礎(chǔ)的常規(guī)前列腺癌篩查。該推薦充分迎合了前列腺癌死亡率由20世紀(jì)90年代到2000年間的下降趨勢(shì)會(huì)被逆轉(zhuǎn)為上升趨勢(shì)的擔(dān)憂，并且導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性前列腺癌確診時(shí)的PSA檢出率的升高。

篩查指南是否該調(diào)整

基于這些擔(dān)憂，已經(jīng)出版的關(guān)于PSA篩查的指南是否應(yīng)該做出調(diào)整?來自美國三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的Hutchinson等對(duì)這一問題提供了相關(guān)醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)。通過檢測(cè)初級(jí)保健醫(yī)生的門診量、按規(guī)定進(jìn)行PSA檢測(cè)的人數(shù)、泌尿外科推薦檢測(cè)人數(shù)及其PSA水平，他們發(fā)現(xiàn)2010~2015年P(guān)SA檢測(cè)率和泌尿外科推薦人數(shù)并無明顯變化。相反，從USPSTF建議提出后PSA檢測(cè)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但他們發(fā)現(xiàn)PSA均值從2.49 ng/ml升至3.84 ng/ml。而研究存在明顯的局限性，必須假設(shè)觀察到的PSA檢測(cè)是普遍篩查的結(jié)果，經(jīng)泌尿外科確認(rèn)為PSA異常。

新數(shù)據(jù)的代表性存疑

這些結(jié)果如何與其他地區(qū)和全國代表性的研究對(duì)比?Cohn等報(bào)道了美國中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)研究模式。在USPSTF提出建議的前6個(gè)月和后6個(gè)月，他們調(diào)查了內(nèi)科和家庭醫(yī)生的訪問量以及40~79歲男性PSA檢測(cè)率。最年輕組(40~49歲)和最高齡組(70~79歲)男性的PSA檢測(cè)明顯減少，導(dǎo)致所有男性PSA檢測(cè)下降11%。同樣，Hutchinson 等發(fā)現(xiàn)2010年P(guān)AS篩查在各年齡段均有所減少，比USPSTF建議提出還早2年。

美國國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)同樣質(zhì)疑這些作者的結(jié)果。Jemal等通過調(diào)查國家癌癥研究所相關(guān)數(shù)據(jù)以評(píng)估早期前列腺癌診斷的變化，并通過評(píng)估健康訪談?wù){(diào)查結(jié)果將發(fā)病率與PSA篩查的變化相匹配。所有年齡組的發(fā)病率均有所下降，其中最大下降幅度是在2011~2012年。全國健康采訪調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：2010~2013年50~74歲男性PSA篩查顯著下降，這也解釋了前列腺癌發(fā)病率的變化原因。Drazer與Pucheril 等也證實(shí)了這一研究結(jié)果。

指南推薦或不是發(fā)病率上升的唯一因素

降低前列腺癌篩查強(qiáng)度可能會(huì)引起轉(zhuǎn)移性前列腺癌發(fā)病率上升，這將會(huì)使建模工作滯后13年，直到前列腺癌發(fā)病率與轉(zhuǎn)移性前列腺癌預(yù)診時(shí)的比例相仿。Weiner等研究了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中前列腺癌分期的診斷，發(fā)現(xiàn)從2007~2013年每年轉(zhuǎn)移性前列腺癌發(fā)病率增加7.1%。從2004年到2013年，確診的轉(zhuǎn)移性前列腺癌相對(duì)增加了72%。這些結(jié)果不能完全由USPSTF建議所解釋，但與PSA篩查減少同期診出更多侵襲性前列腺癌的實(shí)際情況相符。

PSA前列腺癌篩查較過去10年已明顯減少，而這一下降趨勢(shì)可能是由USPSTF建議所導(dǎo)致的。該趨勢(shì)可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更多的侵襲性前列腺癌患者。

亟須解決的重要問題

因?yàn)椴恢佬碌腜SA篩查指南會(huì)怎樣影響前列腺癌治療的有效率及長期預(yù)后。假設(shè)PSA篩查減少導(dǎo)致活檢減少，從而使手術(shù)和放療越來越少。Kearns等發(fā)現(xiàn)泌尿外科轉(zhuǎn)診患者的PSA升高，這可能為初診醫(yī)生診斷和治療前列腺癌提供一個(gè)更可靠的評(píng)判指標(biāo)，包括關(guān)于PSA篩查與轉(zhuǎn)診的決策共享。

Hutchinson等發(fā)現(xiàn)地方醫(yī)療系統(tǒng)的PSA篩查是孤立存在的。但是這反映了一個(gè)重要問題：篩查和轉(zhuǎn)診的最佳PSA水平是多少?連續(xù)規(guī)范的PSA篩查和泌尿外科轉(zhuǎn)診會(huì)使前列腺癌患者獲益嗎?

(編譯 劉中正 郭放 審校 謝曉冬