美國紐約大學(xué)Langone醫(yī)學(xué)中心Andrew B. Rosenkrantz等代表美國泌尿協(xié)會和腹部放射學(xué)協(xié)會近期撰文稱：針對活檢陰性但可疑罹患前列腺癌的男性，如果存在前列腺MRI技術(shù)和操作者熟練程度等有利因素，建議在二次活檢前行高質(zhì)量的前列腺MRI檢查，或直接使用此技術(shù)代替二次活檢。他們在文獻綜述中指出：在調(diào)查人口中，若以發(fā)現(xiàn)前列腺癌為目的，前列腺MRI及緊接著開展的MRI引導(dǎo)下的前列腺活檢較僅開展標準的二次活檢更具有診斷價值。（J Urol. 2016, 196: 1613-1618.）

應(yīng)用MRI的主要推薦

Rosenkrantz認為這種觀點背離了當前的臨床實踐。他解釋道：“目前，如果一位患者的前列腺活檢結(jié)果為陰性，但這例患者仍對病情存疑的話，那么就可能再次活檢，而這種二次活檢因為并無靶向目標，所以只能是一種常規(guī)范式的活檢。上述給出的聯(lián)合推薦提出了一個新的觀點，鼓勵患者在二次活檢前接受核磁共振成像檢測，這有助于發(fā)現(xiàn)初次前列腺活檢時被漏掉的可疑區(qū)域，為二次活檢提供了終點取樣區(qū)域?！?/p>

據(jù)目前可獲取的數(shù)據(jù)顯示：在二次活檢時，MRI引導(dǎo)下的活檢可提高臨床有意義癌的檢出率。前列腺MRI的開展應(yīng)該根據(jù)前列腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)2.0版（PI-RADS V2）及指南共識中給出的建議來進行。被PI-RADS系統(tǒng)評估為3~5分的患者，應(yīng)接受圖像引導(dǎo)下的靶區(qū)二次活檢。

此外，Rosenkrantz等建議：應(yīng)該將前列腺MRI成像整合入患者管理方案中，建議在質(zhì)量保證程序監(jiān)控下對靶區(qū)實施活組織檢查。他們指出：MRI是相對較新的技術(shù)，暫缺乏標準化的圖像質(zhì)量評估細則，而放射科醫(yī)生各自閱片能力的差異也會影響結(jié)果。

部分活檢陰性的患者常伴有前列腺特異性抗原持續(xù)升高或達到風(fēng)險水平，該診療共識的目標就是這些“常見而又具有挑戰(zhàn)性”的臨床難題。雖然一般的共識都包括二次活檢的內(nèi)容，但那些共識對該問題的認知并不深刻，導(dǎo)致最終決策的做出通常僅依據(jù)醫(yī)生個人或當?shù)氐膶嵺`經(jīng)驗。

例如：目前美國泌尿協(xié)會指南僅對前列腺初次活檢方面給出了指導(dǎo)方針；美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)建議當滿足特定條件且活檢為陰性時可二次活檢，以及至少有一個活檢為陰性者可考慮MRI引導(dǎo)下的病灶活檢，但沒有明確地推薦使用MRI。

最近，歐洲泌尿外科協(xié)會的指南同樣給出了與當前共識相似的二次活檢指征，即：針對活檢陰性但臨床持續(xù)可疑的病例，推薦MRI及MRI引導(dǎo)下的二次活檢，以排除位于前列腺前葉的局灶性腫瘤。最近，美國放射學(xué)院提出，當活檢陰性且臨床持續(xù)懷疑癌癥時，通常應(yīng)考慮前列腺MRI，同時認為成像技術(shù)可用來指導(dǎo)前列腺癌的診斷和分期。

基于相關(guān)文獻綜述，Rosenkrantz等發(fā)現(xiàn)，在MRI引導(dǎo)下開展的二次活檢中，有臨床意義癌的檢出率為11%~54%，遠高于標準常規(guī)穿刺活檢的檢出率。

Rosenkrantz強調(diào)：決定是否行MRI還必須考慮其他生物標志物的結(jié)果、實驗成本、以及高質(zhì)量前列腺MRI的解讀能力。如果進行MRI，應(yīng)參照PI-RADS V2標準。

其他的推薦

（1）在缺乏先進定位技術(shù)的前提下，如經(jīng)直腸超聲-MRI定位或腔內(nèi)MRI定位，需要依靠經(jīng)驗豐富的術(shù)者的感知（視覺）來定位；

（2）在每個清晰的MRI靶標區(qū)域內(nèi)，至少取樣兩個靶病灶；

（3）需要制定個體化的決策，以便明確是否需要同時給予標準的常規(guī)活檢取樣，因為多項研究顯示MRI靶向病灶也可能遺漏部分具有臨床意義的病灶；

（4）只有當質(zhì)量保證工作已經(jīng)證實前列腺MRI所得出的結(jié)果與既往文獻結(jié)果一致時，才可僅給予MRI引導(dǎo)下的活檢；

（5）對MRI檢查為陰性或低度可疑的患者（PI-RADS評估結(jié)果為1或2的患者），應(yīng)用輔助生物標志物可以確定是否有必要進行標準的常規(guī)活檢；

（6）對MRI檢查為低度可疑且需延遲二次活檢的患者，開展持續(xù)的臨床隨訪和實驗室結(jié)果隨訪，在監(jiān)測方案中可以重復(fù)MRI檢查。

“該共識聲明是由泌尿科醫(yī)生和放射科醫(yī)生組成的小組合作開發(fā)的，將盡可能形成臨床相關(guān)和實用相關(guān)的范例”，Rosenkrantz表示，“我們希望這能夠幫助改變前列腺癌的診斷和監(jiān)察，提供更可靠的活檢推薦，更準確的風(fēng)險評估結(jié)果，潛在地改善治療方案?！?/p>

（編譯 郭放 李靜玉 審校 謝曉冬）