美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）發(fā)布了關(guān)于早期乳腺癌加速局部乳房照射的更新版臨床實(shí)踐指南，建議更多的早期乳腺癌患者，包括較年輕的和導(dǎo)管原位癌（DCIS）患者，可能適用于乳房腫瘤切除術(shù)后加速局部照射。指南的更新顯示了更多的患者可從加速治療模式中獲益的近期證據(jù)，并為術(shù)中放射治療在部分乳房照射中的應(yīng)用提供了指導(dǎo)。這份指南是對(duì)2009年ASTRO關(guān)于加速局部照射共識(shí)的更新。（Pract Radiat Oncol. 2016年11月17日在線版）

早期乳腺癌患者通常接受保乳術(shù)后放療以降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，多采用幾周時(shí)間的全乳外照射方式。加速部分乳房照射是一種較新的局部治療方式，使有效的射線劑量直接抵達(dá)高危組織區(qū)域。這種靶向治療方式能夠縮短治療時(shí)間，并且可能減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)，尤其是心臟、肺組織的不良反應(yīng)。從20世紀(jì)90年代后期提出加速部分乳房照射至今，超過(guò)75 000例美國(guó)患者接受了該種治療。

加速部分乳房照射的三因素

基于近8年發(fā)表的研究結(jié)果，指南提出包括年輕、低危導(dǎo)管原位癌在內(nèi)的更多乳腺癌患者能夠從加速部分乳房照射中獲益。指南推薦在臨床試驗(yàn)以外采用加速部分乳房照射時(shí)需考慮以下因素：

◎ 年齡

年齡≥50歲的患者被認(rèn)為適合加速部分乳房照射；年齡40~49歲并符合其他病理標(biāo)準(zhǔn)的患者可謹(jǐn)慎考慮；而年齡＜40歲或不符合病理標(biāo)準(zhǔn)的患者不適合。

最初指南的年齡隊(duì)列分別是≥60歲、50~59歲、＜50歲。

◎ 導(dǎo)管原位癌

低危導(dǎo)管原位癌患者應(yīng)被認(rèn)為適合加速部分乳房照射。低危導(dǎo)管原位癌的定義來(lái)源于RTOG 9804研究，需滿足以下所有條件，包括篩查發(fā)現(xiàn)疾病、低到中度核分級(jí)、腫瘤直徑≤2.5 cm、陰性手術(shù)切緣≥3 mm。

最初指南并未將任何導(dǎo)管原位癌患者納入適合人群。

◎ 手術(shù)切緣

手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)并無(wú)改變，仍為目前通用標(biāo)準(zhǔn)。陰性手術(shù)切緣≥2 mm的患者適合加速部分乳房照射，切緣接近或＜2 mm可慎重考慮，切緣陽(yáng)性不適合。

早期患者可行術(shù)中放療

基于兩項(xiàng)比較全乳照射與術(shù)中照射的大樣本Ⅲ期臨床研究結(jié)果，更新指南還提供了早期乳腺癌患者使用術(shù)中放療的指南。部分乳房照射可通過(guò)多種方式實(shí)現(xiàn)，包括近距離放射治療、外照射、術(shù)中照射。術(shù)中放療的推薦包括：

◎ 基于目前的兩項(xiàng)臨床研究結(jié)果，醫(yī)生應(yīng)告知患者術(shù)中照射較全乳照射的同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。

◎ 基于一項(xiàng)中位隨訪5.8年的臨床研究數(shù)據(jù)，推薦術(shù)中電子線照射應(yīng)僅限于浸潤(rùn)癌并適合部分乳房照射的患者。

◎ 基于中位隨訪2.4年的現(xiàn)有臨床研究數(shù)據(jù)，推薦術(shù)中低能X線電子照射僅用于前瞻性試驗(yàn)或臨床試驗(yàn)，且僅限于浸潤(rùn)癌或適合部分乳房照射的患者。

◎ 考慮到同側(cè)乳腺癌長(zhǎng)期持續(xù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所有接受術(shù)中照射的患者應(yīng)進(jìn)行至少10年的長(zhǎng)期規(guī)律隨訪以監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)。

美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、指南編寫工作小組主席、哈佛醫(yī)學(xué)院Dana-Farber癌癥研究所Harris表示，隨著臨床試驗(yàn)的成熟和研究證據(jù)的積累，目前能更好地鑒別出乳房腫瘤切除術(shù)后加速放療的獲益人群。這項(xiàng)新興治療方式的適用人群較預(yù)期更大。謹(jǐn)慎選擇患者采用短期定向放療模式或許能獲得與全乳數(shù)周放療相似的腫瘤控制效果。

該指南基于2008年5月以來(lái)發(fā)表的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述，所述研究是搜索原始臨床實(shí)踐的最近一次發(fā)表的結(jié)果。從PubMed共檢索到419項(xiàng)摘要，將其中44篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章結(jié)果列表，由包括放射腫瘤學(xué)家、腫瘤內(nèi)科專家、術(shù)中放療專家的8名成員組成的工作小組進(jìn)行評(píng)估。臨床實(shí)踐指南經(jīng)過(guò)4周的公眾意見(jiàn)征詢后，得到了美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)理事會(huì)的批準(zhǔn)。