盡管目前沒(méi)有適用于對(duì)側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)(CPM)的臨床適應(yīng)證，但仍有文獻(xiàn)顯示在美國(guó)的早期乳腺癌患者中，CPM的施行比例正在上升，但這并沒(méi)有帶來(lái)顯著的生存獲益。(JAMA Surg. 2016年12月21日在線版)

一篇2014年的論文研究了多個(gè)早期乳腺癌亞群，最終結(jié)果顯示施行CPM手術(shù)20年后，所有患者的生存獲益少于1%。另一個(gè)研究則報(bào)道，乳腺癌患者，特別是年輕患者對(duì)乳房切除有效性的錯(cuò)誤信賴和對(duì)對(duì)側(cè)乳腺癌無(wú)根據(jù)的恐懼驅(qū)動(dòng)了CPM手術(shù)比例的升高。最近，美國(guó)乳腺外科醫(yī)生協(xié)會(huì)發(fā)布了一份共識(shí)，提出醫(yī)生應(yīng)當(dāng)勸阻只有一般風(fēng)險(xiǎn)水平的乳腺癌患者接受CPM，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人并不能因此獲益。

密歇根大學(xué)Jigsi等的研究發(fā)現(xiàn)，如果患者得到外科醫(yī)生建議不做這種手術(shù)時(shí)，CPM的比例將會(huì)降低。雖然手術(shù)似乎并不能為患者帶來(lái)任何好處，但患者對(duì)于CPM仍表現(xiàn)出強(qiáng)烈的興趣。只有38%的回復(fù)者知曉CPM并不能改善乳腺癌患者的生存。在被調(diào)查人群中，有17%的患者接受CPM，但在那些被外科醫(yī)生建議不要進(jìn)行CPM的患者中，只有1.9%接受了手術(shù)。與此對(duì)比，在沒(méi)有得到外科醫(yī)生任何做或不做CPM的建議時(shí)，有19%的患者進(jìn)行了CPM。

Jigsi等認(rèn)為，在一個(gè)多樣的、基于人群的樣本中，CPM率是大體穩(wěn)定的，而此背景下患者對(duì)于此手術(shù)缺乏了解。當(dāng)外科醫(yī)生沒(méi)有給予患者不要進(jìn)行CPM的建議時(shí)，即使沒(méi)有第二原發(fā)乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)基因的患者也有相當(dāng)高的比例選擇CPM(接近1/5)。

醫(yī)生與患者針對(duì)CPM進(jìn)行溝通可能非常困難。在被診斷為乳腺癌后，患者通常非常害怕，她們有很高的積極性去接受任何可能的治療。患者并不會(huì)懷疑為何切除雙側(cè)乳房不能改善生存，因此向她們解釋需要大量的時(shí)間和精力。而使問(wèn)題更為復(fù)雜的是，一些外科醫(yī)生擔(dān)心如果他們引導(dǎo)患者采取比較不積極的治療方式可能會(huì)使這些患者疏遠(yuǎn)他們，或者使患者認(rèn)為他們不尊重患者的意愿。

Jigsi等調(diào)查了患者的動(dòng)機(jī)、認(rèn)知、判斷、以及外科醫(yī)生的建議對(duì)于患者在診斷早期乳腺癌后作出進(jìn)行CPM決定時(shí)的影響。在納入最終分析的2402名回復(fù)者中，大多數(shù)婦女(1466例，61.6%)接受了保乳術(shù)，而508例(21.2%)接受了單側(cè)乳房切除術(shù)，428例(17.3%)患者接受了包括CPM的雙側(cè)乳房切除術(shù)。在考慮進(jìn)行CPM的婦女中，23.8%的患者認(rèn)為CPM能提高生存，38.1%患者報(bào)告她們并不知道能否提高。但在不進(jìn)行CPM的患者中，158例(37.3%)患者相信CPM將影響生存。

撇開(kāi)生存獲益的原因，調(diào)查回復(fù)者列出了決定進(jìn)行CPM的其他多個(gè)原因。大多數(shù)(96.3%)報(bào)告內(nèi)心平靜是非常重要的驅(qū)動(dòng)因素;其他的原因包括年齡、家族史和重建對(duì)稱性乳房的意愿。而較少的患者將BRCA突變狀態(tài)或改變?nèi)榉看笮∽鳛镃PM的原因。

杜克大學(xué)的Fayanju和Hwang在隨后的評(píng)論中指出，盡管CPM不能提高生存，但卻減少了對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)不能被忽略。既然我們努力使治療個(gè)體化，就必須慎重周到地在尊重患者選擇和不顧他們的長(zhǎng)期結(jié)果而進(jìn)行一次“不必要”手術(shù)之間進(jìn)行平衡。目前已明確的是并非所有患者都需要被勸阻施行CPM，外科醫(yī)生必須參與患者的決策制訂并持續(xù)提供精確的CPM風(fēng)險(xiǎn)信息。當(dāng)患者需要被支持作出自己的決定時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須繼續(xù)做好本職工作去告知患者這個(gè)手術(shù)獲益極小，并且?guī)椭齻內(nèi)タ朔恍┛謶趾驼`解。

(編譯 殷凱 審校 陸勁松)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 陸勁松教授述評(píng)：

在乳腺癌發(fā)生率居高不下的背景下，越來(lái)越多的早期乳腺癌患者由于恐懼心理及認(rèn)知不足而考慮通過(guò)施行CPM來(lái)防止第二原發(fā)乳腺癌的發(fā)生。然而，她們并沒(méi)有認(rèn)真考慮CPM是否能帶來(lái)生存獲益及其可能的副作用。雖然CPM能減少90%以上的對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但由于CPM對(duì)于預(yù)后影響的研究都是回顧性研究，幾乎都存在樣本選擇偏倚。而且在第一原發(fā)癌后的系統(tǒng)治療措施也能降低對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生，因此難以估計(jì)CPM對(duì)于改善乳腺癌專病生存及總生存的實(shí)際作用，因此目前仍然沒(méi)有堅(jiān)實(shí)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持該手術(shù)。

本研究顯示外科醫(yī)生的建議在患者避免過(guò)度治療的決策中起到重要作用，提示臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在溝通時(shí)從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、現(xiàn)有治療方法的療效等方面消除患者的恐懼、并告知CPM可能的副作用，來(lái)避免患者進(jìn)行這一本無(wú)必要的手術(shù)。當(dāng)然，如果患者并非因生存原因考慮該手術(shù)，醫(yī)生也要結(jié)合患者自身心理、對(duì)稱性要求等多方面因素，盡可能全面地提供信息，幫助患者作出決定。