哥本哈根大學(xué)Rigshospitalet醫(yī)院的Langhans等報(bào)告的一項(xiàng)研究成果顯示，乳腺原位導(dǎo)管癌(DCIS)保乳后的再手術(shù)率高于浸潤(rùn)性乳腺癌(IBC)。這一結(jié)論并不新鮮，但是鑒于再手術(shù)給患者帶來的一系列身心以及經(jīng)濟(jì)和美觀上的負(fù)擔(dān)，該報(bào)道向臨床醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了術(shù)前與患者溝通的重要性——?jiǎng)?wù)必使患者理解再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能性。(JAMA Surg. 2016年12月21日在線版)

研究詳情

研究團(tuán)隊(duì)回顧了2010年1月1日至2013年12月31日接受定位引導(dǎo)下保乳手術(shù)的IBC或DCIS患者共4500例，并交叉對(duì)比了丹麥國(guó)家患者數(shù)據(jù)庫和丹麥乳腺癌數(shù)據(jù)庫中這些患者的術(shù)前診斷信息，排除了382例接受定位引導(dǎo)下切除活檢的患者，這就保證了研究組中患者的一致性?；颊咂骄挲g60.9歲。

研究結(jié)果顯示，即使在第一次再次切除后，仍有97例(16.4%)患者切緣持續(xù)陽性。共有202例患者在第一次或第二次再手術(shù)時(shí)接受了全乳切除術(shù)，剩余的523例患者接受了一次或兩次的再次切除術(shù)。DCIS和IBC患者再手術(shù)時(shí)的手術(shù)類型不存在差異。

總體來說，丹麥研究者報(bào)道的再手術(shù)率為17.6%(14.4%的再次切除術(shù)以及3.2%的全乳切除術(shù))。雖然這一數(shù)據(jù)比既往報(bào)道要低，研究者仍觀察到了DCIS患者三倍于IBC患者的再手術(shù)率(37.3% vs 13.4%，P<0.001)。且DCIS患者再手術(shù)時(shí)切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于IBC患者(未校正風(fēng)險(xiǎn)比為2.21，P<0.001)。

研究者說和評(píng)論

研究者表示：DCIS的邊界難以被清晰界定，且難以判斷病灶在乳腺中生長(zhǎng)的范圍，這可能就是導(dǎo)致DCIS患者再手術(shù)率高于IBC患者的原因。研究結(jié)果向臨床醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了對(duì)于體檢陰性的DCIS病灶，術(shù)前精準(zhǔn)定位的重要性。

雖然研究者并沒有在本研究中發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的患者亞群，但他們?nèi)员硎靖玫男g(shù)前影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)更宜行全乳切除術(shù)而非保乳手術(shù)的患者。從而使這些患者免于二次手術(shù)。他們還表示，鉬靶篩查的推廣大大增加了被診斷為DCIS的患者人數(shù)。

拉曼大學(xué)的Yip教授評(píng)論指出，研究結(jié)論并不是全新的。早期就有研究報(bào)道了相似的結(jié)果，不過早期報(bào)道中DCIS組與IBC組患者間再手術(shù)率差距沒有此篇報(bào)道中的大。主要原因可能是由于本報(bào)道中IBC組的再手術(shù)率遠(yuǎn)低于先前報(bào)道。在先前報(bào)道中(JAMA. 2009;302:1551-1556)，DCIS和IBC患者再手術(shù)率組間差距較小，其中DCIS為30.7%，Ⅰ期IBC為23.7%，而Ⅱ期IBC為24%。眾所周知，不同醫(yī)院和不同醫(yī)生間再手術(shù)率相差很大，因此最重要的是醫(yī)生在保乳術(shù)前告訴患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并與其商討。

Yip承認(rèn)，過去學(xué)術(shù)界對(duì)于切緣陽性的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不過他也提出，美國(guó)腫瘤外科學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)腫瘤放射學(xué)學(xué)會(huì)以及美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)在2014及2016年已公布了新的指南，規(guī)定對(duì)于IBC而言，墨染邊緣無腫瘤即可認(rèn)定為切緣陰性，而對(duì)于DCIS而言則推薦2 mm的無瘤切緣。當(dāng)然他也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生在處理切緣時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮腫瘤病灶的大小、患者的年齡以及其他因素，包括DCIS的組織學(xué)分級(jí)。

Yip表示，當(dāng)和患者充分商討后，患者有可能會(huì)選擇全乳切除術(shù)而非保乳手術(shù)，尤其是當(dāng)Ⅰ期重建已成為標(biāo)準(zhǔn)化治療后——當(dāng)患者更多地參與到手術(shù)方式的選擇中時(shí)，全乳切除術(shù)的概率增高。對(duì)于很早期的乳腺癌患者，有一種決策制訂列表，用于幫助患者選擇手術(shù)方式。決策制訂列表包括優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)兩方面。其中保乳手術(shù)的劣勢(shì)是較高的局部復(fù)發(fā)率、20%的二次手術(shù)率以及術(shù)后放療。

需要注意的是，與患者商討時(shí)不應(yīng)該有引導(dǎo)性——除非患者疾病為多灶性或不能執(zhí)行保乳手術(shù)。相對(duì)于全乳切除術(shù)，Yip個(gè)人總是建議保乳手術(shù)。但是當(dāng)患者權(quán)衡利弊以后，他們可能決定選擇全乳切除術(shù)。總之，最終做決定的應(yīng)該是患者，而非外科醫(yī)生。Yip承認(rèn)，有時(shí)當(dāng)患者選擇全乳切除術(shù)后，他會(huì)感到一絲的如釋重負(fù)——畢竟，直到最終的病理結(jié)果知曉前，患者和醫(yī)生都會(huì)處于一種不知是否要二次手術(shù)的惴惴不安中，而這一過程有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)一周。

新的手術(shù)技術(shù)，包括質(zhì)譜分析和生物電阻抗等可能可以降低再手術(shù)率，但是這些技術(shù)目前都還處于試驗(yàn)階段，臨床不可用。所以在現(xiàn)階段，臨床還是更加傾向保乳手術(shù)，除非鉬靶提示廣泛細(xì)小鈣化。如果Yip覺得某一患者手術(shù)耐受欠佳時(shí)，他會(huì)考慮手術(shù)切緣的術(shù)中冰凍病理診斷。但這一流程也有其弊端，首先其開展較為困難，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生，并且會(huì)增加手術(shù)時(shí)間且難以判斷DCIS病灶。而術(shù)中標(biāo)本送鉬靶檢查——尤其是對(duì)于表現(xiàn)為簇狀鈣化的DCIS——可以幫助判斷手術(shù)是否已將細(xì)鈣化全部摘除。

(編譯 吳子平 殷凱 審校 陸勁松)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 陸勁松教授述評(píng)：

首先，本文報(bào)道的并不是全新的結(jié)論，由于DCIS不同于IBC的臨床以及病理學(xué)表現(xiàn)，其較高的保乳后再手術(shù)率已在既往文獻(xiàn)中被報(bào)道?？梢钥吹奖狙芯恐袌?bào)道的DCIS的再手術(shù)率與既往報(bào)道的頗為接近，甚至還高于既往報(bào)道(37.3% vs 30.7%)。本研究的獨(dú)到之處在于其報(bào)道了IBC較低的保乳后再手術(shù)率(13.4% vs 24%)。

可以合理地揣測(cè)，這10%的提高歸功于手術(shù)技術(shù)及病理診斷的進(jìn)步和保乳切緣標(biāo)準(zhǔn)的確立。一方面，本研究的患者采取的是導(dǎo)絲定位下的保乳手術(shù)，對(duì)病灶做到了較為準(zhǔn)確的定位;另一方面，近5年來學(xué)術(shù)界也逐漸接受了浸潤(rùn)性癌“墨染無瘤”即切緣陰性的定義。反觀DCIS，由于其病灶的廣泛延展性，難以準(zhǔn)確定位;或者說，定位后難以明確切緣范圍。另有相關(guān)研究報(bào)道，DCIS切緣以2 mm為界，局部復(fù)發(fā)率迥然升高(J Clin Oncol.2009;27:1615-1620.)?？傊?，10年以來NCCN指南對(duì)于其切緣陰性的定義仍停留在大于1 mm，故而其不變的再手術(shù)率也完全可以理解。

本文對(duì)于臨床實(shí)踐的意義在于術(shù)前與患者溝通時(shí)應(yīng)充分告知再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，畢竟按照歐美的數(shù)據(jù)，3個(gè)接受保乳手術(shù)的DCIS患者中就有1個(gè)要進(jìn)行二次乃至三次手術(shù)。且由于疾病性質(zhì)的特殊性，這一數(shù)字很難通過既有的技術(shù)改進(jìn)來降低。當(dāng)然，要注意的是，國(guó)外很多大型臨床機(jī)構(gòu)在進(jìn)行保乳手術(shù)時(shí)不進(jìn)行冰凍切緣檢測(cè)，而我國(guó)大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多開展術(shù)中切緣檢測(cè)。故而這一數(shù)字在我國(guó)可能遠(yuǎn)低于歐美。在醫(yī)患溝通時(shí)也不應(yīng)矯枉過正。