保乳治療較乳房切除術更具生存獲益

來自荷蘭的一項包含130 000人的研究提示，乳腺癌患者行保乳術相較于乳房切除術可能有更好的生存獲益，尤其是在年齡超過50歲、分期較早、合并較多并發(fā)癥的群體中。相較于乳房切除術，保乳治療（包括保乳術加放療）在疾病相關生存期和總生存期上能增加30%。（2017年歐洲癌癥大會. 摘要404LBA）

研究負責人認為，雖然回顧性研究設計存在一定局限性，但她相信這個研究結果將顯著優(yōu)化年齡超過50歲和有并發(fā)癥的乳腺癌患者的治療決策。當然，這些研究結果并不意味著乳房切除術是一項糟糕的選擇，對于那些因社會環(huán)境而不宜行放療、放療遲發(fā)不良反應風險高以及保乳術后不能保證乳房美觀的患者，乳房切除術仍不失為一個更好的治療選擇。

來自西班牙的Isabel Rubio認為該研究證實保乳治療是非常安全的治療方式，其他研究也能佐證此點，如去年發(fā)表的一項研究顯示早期乳腺癌患者保乳術后的生存率稍高于乳房切除術。

研究者發(fā)現(xiàn)美國的乳房切除術量無論是單側還是對側均在增加，但先前的報道并無數(shù)據(jù)顯示其生存有優(yōu)勢。另外，乳房切除術作為術區(qū)較廣的術式也會對患者的生活質量產(chǎn)生較大影響。她補充表示，歐洲乳房切除術并未增加，但很多患者會咨詢，特別是雙側乳房切除術。但雙乳房切除術存在雙倍的并發(fā)癥風險，而且患者少做手術可獲得更好的生活質量。由于觀念的改變，手術適應證在縮減，近來研究也表明新輔助治療能夠提高乳腺癌患者的保乳率。乳腺癌患者生存率高，生存期長，因此越少的手術干預越有益于生活質量，可減少非必要手術相關并發(fā)癥。

新結果

這是一項觀察性、全國范圍的、以人口為基礎的研究，納入了129 692例1999~2012年被診斷為T1~2N0~2M0的侵襲性乳腺癌患者，未經(jīng)初始系統(tǒng)治療，但接受過保乳術或乳房切除術、有或無放療。比較了兩種治療方式對生存及預后影響因素的差異。

人群被分為兩個時間組，其中第一時間組（1999~2005年）的患者（60 381例）用于長期隨訪；第二時間組（2006~2012年）的患者（69 311例）則為探索近年診治發(fā)展帶來的影響。結果顯示第二組死亡率大幅降低。在行乳房切除術的患者中，死亡比例從第一組的48.2%降到第二組的19.8%，該比例在保乳患者中從28.4%降到8.9%。

研究者還發(fā)現(xiàn)，在1999~2005年組的T1~2N0~2期患者中，保乳治療在相關生存期（HR=0.72）和總生存期（HR=0.74）方面更具優(yōu)勢。而在2006~2012年組中，保乳治療同樣在疾病相關生存期（HR=0.75）和總生存期（HR=0.67）上表現(xiàn)出優(yōu)勢。上述差別在T1~2N2期患者中無意義。針對T1~2N0~1期患者的進一步亞組分析顯示，在年齡超過50歲、未行化療和有合并癥的患者的疾病相關生存期方面，保乳治療更勝一籌。另外，50歲以下的無合并癥患者和化療后的患者，兩種治療方式在疾病相關生存期上無差異，但總生存期上保乳治療有更好的獲益。上述結果不受激素受體或HER2狀態(tài)的影響，總生存期的結果也是相似的。

Lagendijk認為，保乳治療在特定亞組中可能是更好的選擇，同時該結果可為未來制定治療決策提供參考。

真實世界的數(shù)據(jù) vs 臨床試驗

Lagendijk指出，就提供臨床選擇而言，當下的觀察性研究優(yōu)于隨機對照試驗。隨機試驗常常遴選出特定患者群體，然而觀察性研究則常評估未經(jīng)篩選的群體，這導致觀察性研究通過日常臨床實踐的反應來獲得結論。

ECCO大會主席Peter Naredi指出，這項研究為當前評估研究證據(jù)提供了有用框架，該框架同樣可被用于編撰指南。若能從人群研究淬煉出清晰的結論，那醫(yī)生們會認同這些數(shù)據(jù)的客觀真實性并予以考慮。但問題在于，當獲得了無法解釋的數(shù)據(jù)時，首先需要考慮的是數(shù)據(jù)的真實性，然后是依據(jù)這些數(shù)據(jù)得出的假設是否能指導完成隨機試驗？當面對真實世界數(shù)據(jù)時，必須想清楚下一步怎么做。

（編譯 尼露排·阿布都熱黑依木 審校 張頻）