密歇根大學(xué)的Steven J. Katz等報(bào)告的一項(xiàng)研究顯示，大多數(shù)乳腺癌患者對(duì)手術(shù)決策感到滿意。即便首診外科醫(yī)生不建議開展對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)（CPM），似乎也不能明顯增加患者的不滿，不會(huì)增加患者采納其他意見的情況或換一位醫(yī)生接受手術(shù)的情況。（JAMA Surg. 2017年4月5日在線版）

新發(fā)乳腺癌婦女對(duì)CPM的意識(shí)和興趣日益增加，外科醫(yī)生深處矛盾之中。他們非常了解潛在的過(guò)度醫(yī)療問題——大多數(shù)乳腺癌婦女不能自CPM中獲得生存益處，也會(huì)顯著增加手術(shù)負(fù)擔(dān)。大多數(shù)女性被診斷為乳腺癌后，二次患癌的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)明顯升高，外科醫(yī)生不贊成這些女性行CPM，但事實(shí)上幾乎所有的外科醫(yī)生都會(huì)遵從患者的意愿而予以CPM。

指南不推薦對(duì)第二原發(fā)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)不高的患者進(jìn)行預(yù)防性CPM。為了探討患者報(bào)告的首診外科醫(yī)生不推薦行CPM與以下三方面結(jié)果的聯(lián)系，患者對(duì)手術(shù)決策的滿意度、采納其他意見、接受其他外科醫(yī)生手術(shù)，這項(xiàng)基于人口的調(diào)查研究自格魯吉亞和洛杉磯的SEER登記處入組2013~2014年接受治療的3880例0~Ⅱ期乳腺癌患者。手術(shù)后約2個(gè)月進(jìn)行了調(diào)查（71%的回復(fù)率，2578例）。在2016年2月至5月進(jìn)行的分析中，研究者納入了考慮行CPM的單側(cè)乳腺癌患者（1140例）。

研究者查看了外科醫(yī)生的建議報(bào)告，CPM的討論水平，手術(shù)決策的滿意度，采納其他意見以及接受其他外科醫(yī)生手術(shù)的情況。

結(jié)果顯示，本研究納入患者的平均年齡為56歲。40%的患者接受了保乳治療、22%的患者行單側(cè)乳房切除術(shù)、38%的患者行CPM。約1/4的患者（26.7%，304例）報(bào)告他們的首診外科醫(yī)生不建議行CPM，30.1%的患者（343例）報(bào)告沒有關(guān)于CPM的實(shí)質(zhì)性討論。通過(guò)控制臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素，只有7.6%的患者表示不滿意自己的決定。1/5的患者（20.6%，304例）改變了外科術(shù)式的選擇，9.8%（158例）的患者選擇由其他外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于那些外科醫(yī)生不建議行CPM但是進(jìn)行了討論的患者，報(bào)道稱其不滿意度很低（3.9%，42例）。對(duì)于那些外科醫(yī)生建議不行CPM卻沒有進(jìn)行實(shí)質(zhì)性討論的患者，不滿意度更高（14.5%，37例）。接受不行CPM手術(shù)建議的患者不太可能尋求另外的意見（不推薦行CPM的患者為17.1%，其他人的為15.1%；P=0.52），也不愿意接受其他外科醫(yī)生的手術(shù)（不推薦行CPM的患者為7.9%，其他人的為8.3%；P=0.88）。

Katz指出，這項(xiàng)研究很重要，因?yàn)檫@表明外科醫(yī)生拒絕執(zhí)行手術(shù)并不會(huì)引起患者的負(fù)面情緒——比如尋求其他的建議或者更換外科手術(shù)醫(yī)生。但研究顯示，很多情況下外科醫(yī)生并沒有與考慮行CPM的患者進(jìn)行這方面的討論，并且對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)不進(jìn)行討論并不是件好事。

Katz觀察到，心理因素往往驅(qū)使患者要求行CPM。這些心理因素包括“懸而未決的不確定性”，可導(dǎo)致患者采取一切可用的治療方式來(lái)努力使自己盡快康復(fù)回家；“不留遺憾”，即我想要一切都達(dá)到最好，所以現(xiàn)在要盡自己所能進(jìn)行治療，即使得到一個(gè)壞的結(jié)果；“認(rèn)知偏倚”，即感覺好像他們的“直覺認(rèn)為自己已經(jīng)完全恢復(fù)了”，然后過(guò)濾掉偏離的信息，使其與直覺一致。

Katz表示，許多醫(yī)生不能完全理解這些因素，或者不知道如何引出或解決這些因素。臨床醫(yī)生培訓(xùn)中有一個(gè)重點(diǎn)就是需要重新設(shè)計(jì)與患者的溝通方式。大多數(shù)患者接受了初診臨床醫(yī)師的治療建議，所以臨床醫(yī)生必須承擔(dān)起引導(dǎo)患者治療的責(zé)任。

來(lái)自加州圣莫尼卡約翰·韋恩癌癥研究所的Dennis Holmes表示，這項(xiàng)研究提供了一份令人鼓舞的信息，即患者可能會(huì)接受外科醫(yī)生反對(duì)CPM的建議，并且如果初診外科醫(yī)生反對(duì)行CPM，他們不太可能去尋求其他外科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。但38%的受訪者仍然選擇接受CPM的事實(shí)提示研究者，作為一個(gè)團(tuán)體，外科醫(yī)生還需要更多地與患者溝通CPM對(duì)非遺傳性乳腺癌患者的局限性。

（編譯 邱鵬飛 審校 王永勝）