Ⅲ期臨床試驗(yàn)MSLT-Ⅱ顯示，對(duì)于前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者，盡管淋巴結(jié)清掃在局部疾病控制方面有改善，但是并沒有提高特異性總生存期。對(duì)于淋巴結(jié)陽性、中等厚度的黑色素患者來說，前哨淋巴結(jié)活檢可以提高其特異性生存期。（N Engl J Med. 2017年6月8日在線版）

研究細(xì)節(jié)

2004年12月至2014年3月，該項(xiàng)國(guó)際性試驗(yàn)通過標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)評(píng)估或逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）法檢測(cè)并入組了來自63個(gè)中心的1934例前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者?；颊弑浑S機(jī)分組接受淋巴結(jié)清掃術(shù)（清掃組；967例）或超聲監(jiān)測(cè)（觀察組；967例）。主要研究終點(diǎn)是特異性生存期。對(duì)于生存期數(shù)據(jù)，組間對(duì)比采用的是單變量對(duì)數(shù)秩和檢驗(yàn)和Cox回歸分析。

在隨機(jī)分配到清掃組的患者中，824例接受治療（被排除的143例患者中有140例拒絕接受淋巴結(jié)清掃治療）；在觀察組的患者中，接受指定治療的患者為931例。觀察組患者在前2年每4個(gè)月進(jìn)行一次臨床檢查，第3~5年每6個(gè)月進(jìn)行一次，隨后每年一次。前5年每次隨訪對(duì)前哨淋巴結(jié)區(qū)域行超聲檢查。清掃組的隨訪與此類似，但是無淋巴結(jié)超聲檢查。

患者特征

清掃組患者與觀察組患者的特征：中位年齡分別為54歲和55歲；男性分別占58%和59%；從不吸煙兩者均為58%；中位Breslow厚度均為2.10 mm，其中<1.5mm的分別為29%和28%，1.5~3.5 mm的分別為49%和50%，>3.5mm的分別為22%和23%；原發(fā)部位在手臂或腿部的分別為40%和41%，頭頸部的兩組均為14%，軀干的分別為47%和45%；兩者均有38%的存在潰瘍；無陽性淋巴結(jié)，但RT-PCR陽性的分別為10%和12%，1個(gè)陽性淋巴結(jié)的分別為72%和69%，2個(gè)的分別為15%和17%，3個(gè)的分別為2.2%和1.1%，>3個(gè)的分別為1.1%和0.5%；轉(zhuǎn)移腫瘤的中位直徑分別為0.61 mm和0.67 mm，0.1 mm~1.0 mm的分別占59%和55%，> 1.0 mm的分別占33%和35%；接受輔助治療的分別為8%和7%。

黑色素瘤特異性生存期

在第三次中期分析中，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)確定不可能檢測(cè)到顯著的黑色素瘤特異性生存期差異，并建議發(fā)布目前的主要研究終點(diǎn)數(shù)據(jù)。意向性治療和方案分析的結(jié)果類似。由于研究者認(rèn)為這些是與臨床最相關(guān)的數(shù)據(jù)，因此方案分析的結(jié)果被報(bào)道在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

在方案分析中，清掃組與觀察組患者的黑色素瘤特異性生存期無顯著差異。中位隨訪43個(gè)月，黑色素瘤的3年特異性生存率平均值（±標(biāo)準(zhǔn)差）分別為86%±1.3%和86%±1.2%（P=0.42）。校正其他預(yù)后因子后也沒有觀察到差異（校正后風(fēng)險(xiǎn)比HR=1.08，P=0.42）。無論是通過RT-PCR（P=0.35）還是病理評(píng)估（P=0.47）確定的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黑色素瘤特異性生存率無顯著差異。

無病生存率

3年無病生存率在清掃組高于觀察組（68%±1.7% vs 63%±1.7%，P=0.05），這也提示局部淋巴結(jié)的3年疾病控制率得到提高（92%±1.0% vs 77%±1.5%，校正后的HR=0.31，P<0.001）。然而，研究者指出，鑒于主要研究終點(diǎn)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)這些次要結(jié)果的分析要謹(jǐn)慎對(duì)待。兩組的遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存期并沒有差異（校正后HR=1.10，P=0.31）。在清掃組中，病理評(píng)估的前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者占11.5%，3年和5年的無轉(zhuǎn)移生存率分別增加到17.9%和19.9%。在觀察組中，超聲檢查或體檢確定3年前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移生存率為22.9%（P=0.02）和5年的為26.1%（P=0.005）。

預(yù)后因素

在多因素分析（僅包括病理分析確定的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者）中，兩組黑色素瘤患者特異性生存較差的預(yù)后因素均包括Breslow厚度和潰瘍的增加。在清掃組中，非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是黑色素瘤特異性生存的獨(dú)立預(yù)后因素（死亡風(fēng)險(xiǎn)比為1.78，P=0.005）。前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目在兩組中均不屬于預(yù)后因素。

淋巴結(jié)水腫

不良事件在清掃組中更為常見。在2016年4月的最新隨訪中，24.1%的清掃組患者發(fā)生淋巴水腫，而觀察組的發(fā)生率僅為6.3%（P<0.001）。在所有患者中，輕度淋巴水腫發(fā)生率為64%，中度的為33%，重度的為3%。

研究者總結(jié)表示，立即行淋巴結(jié)清掃增加了局部疾病控制率，并且提供了預(yù)后信息，但是并沒有改善前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移黑色素瘤患者的特異性生存期。

（編譯 李永琦 審校 吳荻）