美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院、明尼蘇達(dá)退伍軍人慢性病轉(zhuǎn)歸研究中心Wilt TJ近期撰文表示，前列腺癌的篩查和治療方案的選擇仍然是泌尿外科最具爭(zhēng)議的“熱點(diǎn)”。在美國(guó)，由于新的診斷和治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，以及轉(zhuǎn)診、保險(xiǎn)報(bào)銷模式的原因，前列腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重的過度篩查和過度治療。如何選擇合適的篩查及治療方案對(duì)患者、醫(yī)生以及保險(xiǎn)公司都是一個(gè)難題。（Eur Urol. 2017年5月29日在線版）

新技術(shù) vs 傳統(tǒng)療法

Schroeck等近期在《歐洲泌尿外科學(xué)》（European Urology）雜志上總結(jié)了多個(gè)針對(duì)局限性和局部進(jìn)展期前列腺癌患者的臨床研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)、調(diào)強(qiáng)適形放療、質(zhì)子治療等新技術(shù)相對(duì)于“傳統(tǒng)療法”的成本效益，建議反思對(duì)此類患者進(jìn)行的昂貴且激進(jìn)的干預(yù)措施，更少的干預(yù)可能意味著更高的生活質(zhì)量和更低的花費(fèi)。文章指出，大多數(shù)研究都是觀察性的，存在很高的選擇偏倚和混雜風(fēng)險(xiǎn)；而且很多研究?jī)H在美國(guó)進(jìn)行，其結(jié)果是否具有普適性值得商榷。

值得注意的是，Schroeck等研究的一個(gè)局限性在于：他們只對(duì)比了采用新技術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)或放療的患者，因此，無法回答關(guān)于前列腺癌篩查的問題。PIVOT研究和ProtecT研究顯示，與激進(jìn)的措施相比，采取觀察等待（或接受PSA監(jiān)測(cè)）的患者，總體死亡率和前列腺癌特異性死亡率并沒有顯著區(qū)別，但創(chuàng)傷更少、花費(fèi)更低、生活質(zhì)量更高。因此Schroek等可能高估了新技術(shù)的成本效益。

新技術(shù)存在的問題

前列腺癌是一種發(fā)病率較高但卻高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，系統(tǒng)評(píng)估能為循證決策提供依據(jù)。決策者越來越傾向于可信賴的醫(yī)療組織、綁定支付、價(jià)值導(dǎo)向的報(bào)銷模式。而成本效用的判斷取決于時(shí)間計(jì)算節(jié)點(diǎn)（早期開始干預(yù)意味著高昂的花費(fèi)、過度治療帶來的損傷、獲益較少；較晚干預(yù)意味著更低的花費(fèi)、更少的損傷、獲益更大）和付款方（患者、保險(xiǎn)公司、社會(huì)等）。除非有可靠證據(jù)證明昂貴的新技術(shù)比便宜的方法療效更好或損傷更輕，否則不應(yīng)被批準(zhǔn)。但由于FDA對(duì)于新技術(shù)的審批標(biāo)準(zhǔn)比藥物低，很多昂貴的新技術(shù)在并無足夠證據(jù)的情況下被批準(zhǔn)。只要有人認(rèn)為新技術(shù)的支持證據(jù)被過度夸大，就會(huì)受到主流媒體的批判。

推薦的策略

IDEAL協(xié)作組提出了一種簡(jiǎn)單、安全、科學(xué)的解決方法——在廣泛應(yīng)用之前先進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，而不是應(yīng)用之后再隨訪。對(duì)55~69歲的健康男性的篩查，可以不超過每2年監(jiān)測(cè)1次PSA，異常的閾值也可以設(shè)定得更高一些。在考慮減少支出時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注獲益可能性最大或受傷害可能性最小的人群。對(duì)于低危前列腺癌患者，首選觀察等待或定期監(jiān)測(cè)PSA。激進(jìn)、頻繁或有創(chuàng)的方法適用于相對(duì)年輕、身體情況較好的高危前列腺癌患者。

（編譯 李亞健 審校 馬建輝）