希臘研究者Athanassios Kyrgidis等報告的一項研究顯示，妊娠期間或產(chǎn)后診斷的黑色素瘤（妊娠相關(guān)黑色素瘤，PAM）患者，相比未妊娠的黑色素瘤患者，預(yù)后更差，總生存期（OS）和無疾病生存期（DFS）也更短。在此基礎(chǔ)上，研究者預(yù)計：聯(lián)合未來更好的研究，報告的生存期差異將進一步擴大。該研究結(jié)果也提示，對于PAM患者需要專業(yè)人員予以特殊照顧。（Melanoma Research. 2017, 27: 289-299.）

黑色素瘤占孕婦確診惡性腫瘤的31%。迄今為止，并無文章報道妊娠是否影響黑色素瘤患者的預(yù)后。最近發(fā)表了兩項關(guān)于此方面的大型流行病學(xué)調(diào)查研究。第一項來自英國的報告顯示妊娠風(fēng)險顯著增加，而來自瑞典的研究并未顯示出此相關(guān)性。本研究使用meta分析法收集并嘗試分析現(xiàn)有的證據(jù)，對未妊娠的黑色素瘤患者以及妊娠相關(guān)黑色素瘤患者的預(yù)后進行對比。

妊娠研究者搜索到15項報告了女性黑色素瘤患者生存期的研究?？傮w而言，PAM患者與未妊娠的黑色素瘤患者相比死亡率增高了17%（HR=1.17，95%CI 1.03~1.33；P=0.02），納入該分析的研究的異質(zhì)性中等（P=0.07，I2 =38%）。PAM患者與未妊娠的黑色素瘤患者相比，復(fù)發(fā)率高達50%（HR=1.50，95%CI 1.19~1.90；P<0.001），納入該分析的研究的異質(zhì)性較低（P=0.69，I2=0）。該meta分析的局限性為：在所有研究中對于PAM患者的定義并不一致。

妊娠相關(guān)黑色素瘤的定義

研究者進行敏感性分析來確定PAM的定義是否會改變總體效應(yīng)。PAM患者的定義為：在妊娠6個月期間診斷為黑色素瘤的HR（HR=1.20，95%CI 0.97~1.50；P=0.10）與圍產(chǎn)期研究中的HR相比并沒有差異（HR=1.15，95%CI 0.98~1.35；P=0.08）。

研究結(jié)果

研究者發(fā)現(xiàn)PAM患者與未妊娠女性黑色素瘤患者相比死亡率增高了17%（HR=1.17，95%CI 1.03~1.33；P=0.02）。對于DFS，PAM與未妊娠女性黑色素瘤患者相比，復(fù)發(fā)率高達50%（HR=1.50，95%CI 1.19~1.90；P<0.001）。這個結(jié)論來自四項研究中平均隨訪5~10年的數(shù)據(jù)。在疾病特異性生存分析中，僅包括兩項研究，結(jié)果預(yù)計并不顯著（HR=1.12，95%CI 0.92~1.36；P=0.24）。

研究結(jié)果表明，PAM患者較未妊娠黑色素瘤患者的預(yù)后更差，OS及DFS也更短。既往的綜述也得出結(jié)論，PAM患者似乎比其他黑色素瘤患者的預(yù)后較差。然而，綜述并沒有量化未報告HR的研究，導(dǎo)致較多的選擇偏倚。相比之下，目前的meta分析整合了更多的研究數(shù)據(jù)，包括那些未報告HR的研究，從而使選擇偏倚最小化。挪威的一項隊列研究顯示，與非妊娠情況下確診的女性腫瘤相比，黑色素瘤是唯一一種在妊娠期間的疾病特異性死亡風(fēng)險略有增加的癌癥。同樣，研究者使用英國流行病學(xué)資料的研究，提出了妊娠與黑色素瘤死亡率之間顯著相關(guān)性的證據(jù)，經(jīng)階段調(diào)整分析后認為該關(guān)聯(lián)是獨立的。

相比之下，瑞典最近的隊列研究發(fā)現(xiàn)，PAM患者和非PAM患者之間黑色素瘤的分期沒有差異，也沒有PAM患者預(yù)后較差的證據(jù)。數(shù)據(jù)表明黑色素瘤孕婦的生存期并不比未妊娠女性黑色素瘤患者的生存期差。

這些有爭議的數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)有證據(jù)不足以確定妊娠對黑色素瘤預(yù)后的影響。有報道指出：由于診斷延遲導(dǎo)致PAM厚度增加，這可能是妊娠期痣通常發(fā)生變化的原因。因此，PAM的管理應(yīng)類似于與未妊娠的黑色素瘤。PAM患者診斷后繼續(xù)妊娠，建議僅從社會層面上進行討論，通過疾病分期確定預(yù)后。

在敏感性分析中，研究者僅納入了控制黑色素瘤厚度（Breslow，TNM或Clark's）和/或黑色素瘤分期的研究。盡管提供的研究存在局限性，但它仍進一步支持“PAM患者的較差預(yù)后與腫瘤厚度無關(guān)”這一結(jié)論。值得注意的是，這些分析的異質(zhì)性很低；因此，研究者所報告的生存差異估計將被進一步擴大。盡管監(jiān)測很仔細，但沒有證據(jù)表明提早終止妊娠可以改善患者的預(yù)后。目前在社會和家庭層面上討論是否繼續(xù)妊娠仍是最佳方法。

臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到漏診黑色素瘤的風(fēng)險，因為一般認為妊娠期痣的改變是正常的。在這種情況下，皮膚鏡檢查孕婦色素沉著皮膚病變至關(guān)重要，檢測到黑色素瘤后應(yīng)立即切除。

（編譯 李永琦 審校 吳荻）