美國(guó)威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院Karim J. Halazun等開展了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共納入339例因肝癌行肝移植術(shù)的患者，建立了一種整合了腫瘤客觀指標(biāo)的MORAL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)作為一種簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)工具，可在術(shù)前和術(shù)后準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。(Ann Surg. 2017; 265: 557-564.)

米蘭標(biāo)準(zhǔn)是目前肝移植評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇移植候選人的黃金標(biāo)準(zhǔn)，然而米蘭標(biāo)準(zhǔn)并未將腫瘤客觀檢測(cè)指標(biāo)納入其中，而中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例(NLR)和甲胎蛋白(AFP)水平和腫瘤大小等客觀指標(biāo)則與復(fù)發(fā)明確相關(guān)。

多變量Cox回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前NLR≥5、AFP>200μg/L及腫瘤直徑>3 cm這三個(gè)因素是無復(fù)發(fā)生存(RFS)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究者基于這3個(gè)術(shù)前指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)比(HR)，以積分的形式構(gòu)建術(shù)前MORAL評(píng)分。結(jié)果顯示，術(shù)前MORAL評(píng)分最高(所有三個(gè)危險(xiǎn)因素為13分)患者的5年無復(fù)發(fā)生存率為17.9%，而MORAL評(píng)分最低組為98.6%。此外，利用4個(gè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建了術(shù)后MORAL評(píng)分，包括腫瘤分級(jí)為4級(jí)(HR=5.6)、血管侵犯(HR=2.0)、腫瘤直徑> 3 cm(HR=3.2)、腫瘤數(shù)目多于3個(gè)(HR=1.8)。

研究者發(fā)現(xiàn)對(duì)MORAL分?jǐn)?shù)高或非常高者而言，不論是否在米蘭標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，其術(shù)后表現(xiàn)均不理想，其5年無復(fù)發(fā)生存率低于50%。相反，超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的MORAL低評(píng)分患者預(yù)后則出奇的好，5年無復(fù)發(fā)生存率接近80%。術(shù)前MORAL評(píng)分和術(shù)后MORAL評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.82和0.87，而米蘭標(biāo)準(zhǔn)僅為0.63。將術(shù)前和術(shù)后MORAL評(píng)分組合之后，ROC曲線下面積則為0.91。

Halazun認(rèn)為，米蘭標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該完全被替代。相反，將MORAL評(píng)分和米蘭標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合應(yīng)用可獲得更好的評(píng)價(jià)效果。米蘭標(biāo)準(zhǔn)對(duì)世界范圍內(nèi)的肝移植影響深遠(yuǎn)，但主要是基于放射學(xué)測(cè)量參數(shù)，而MORAL評(píng)分納入的指標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的客觀腫瘤生物學(xué)指標(biāo)。如能獲其他中心的外部驗(yàn)證，MORAL評(píng)分就可以作為米蘭標(biāo)準(zhǔn)的輔助手段，更客觀地識(shí)別惡性程度高的腫瘤，并幫助選擇和管理擬行肝移植的HCC患者。雖然這項(xiàng)研究并未將患者生存期納入其中，但腫瘤復(fù)發(fā)與預(yù)后是明確相關(guān)的。研究者認(rèn)為，考慮到供體器官非常少，如肝移植后發(fā)生肝癌復(fù)發(fā)則很難稱之為成功的手術(shù)。因此，降低復(fù)發(fā)將能夠明顯提高生存率。 (編譯 邢昊 審校 楊田)

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海東方肝膽外科醫(yī)院 楊田教授述評(píng)：

米蘭標(biāo)準(zhǔn)作為肝移植標(biāo)準(zhǔn)，在世界上應(yīng)用最廣泛。目前指南也基于米蘭標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化和肝癌患者推薦行移植手術(shù)。但米蘭標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血管侵犯、腫瘤分級(jí)和腫瘤標(biāo)志物水平等腫瘤生物學(xué)特征考慮不足，而這些指標(biāo)與術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存顯著相關(guān)?；谛g(shù)前和術(shù)后腫瘤生物學(xué)指標(biāo)所構(gòu)建的MORAL評(píng)分，能更為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)移植術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)的高危人群。期待此項(xiàng)研究的外部驗(yàn)證結(jié)果以支持MORAL評(píng)分是否值得進(jìn)一步推廣。杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)等我國(guó)學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)，較之于米蘭標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，而并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合國(guó)情和患者實(shí)際情況，MORAL評(píng)分在中國(guó)肝癌患者是否也同樣適用，值得進(jìn)一步研究。