法國(guó)Antoine-Lacassagne中心Jér?me Doyen等報(bào)告的研究顯示，多點(diǎn)放療同步聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期黑色素瘤中具有良好的臨床療效，且毒性作用較低，但其臨床價(jià)值仍有待于大型前瞻性研究證實(shí)。針對(duì)免疫治療生物標(biāo)志物的研究對(duì)于未來臨床實(shí)踐中選擇患者人群而言至關(guān)重要，正在進(jìn)行的Ⅱ期研究NCT02799901或可給出答案。（JAMA Dermatol. 2017年7月26日在線版）

近年來，多種新型免疫治療藥物，例如以CTLA-4和PD-1為靶點(diǎn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，為晚期黑色素瘤的治療提供了更多的選擇。但部分患者對(duì)該類藥物的治療無效，因而亟需探索新的治療策略。

其中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合同步放療顯示出一定的應(yīng)用前景。其原理為：腫瘤的殺傷可使血漿中的腫瘤抗原增加，通過抗原呈遞使放射野以外的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答，被稱為遠(yuǎn)隔效應(yīng)（abscopal effect）。該治療策略多見于立體定向消融放療（SABR）聯(lián)合抗PD-1、Ipilimumab或抗PD-L1治療腦轉(zhuǎn)移的情況下。

然而，目前仍缺乏關(guān)于腦外照射以及多處腫瘤病灶放療聯(lián)合免疫治療的研究數(shù)據(jù)。多處腫瘤病灶放療的確能夠增加抗原呈遞的多樣性從而提高治療的有效率。

本研究中，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者接受多點(diǎn)放療聯(lián)合免疫治療。所有患者治療前均簽署知情同意書。統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)并對(duì)刪失數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)以及對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)。Mann-Whitney檢驗(yàn)用于比較計(jì)量資料的中位數(shù)。受試者接受至少2個(gè)病灶的放療，可分為局部治愈性治療組（寡轉(zhuǎn)移者：SABR組）、姑息性和（或）系統(tǒng)性治療組（三維適形放療，3D-CRT）。 

共15例患者的46個(gè)轉(zhuǎn)移灶（腦部9個(gè)轉(zhuǎn)移灶，肝臟3個(gè)，脊髓4個(gè)，肌肉2個(gè)，骨10個(gè)，皮膚2個(gè)，肺7個(gè)，馬尾/脊柱2個(gè)，腹膜后腔1個(gè)，腎上腺1個(gè)，淋巴結(jié)5個(gè)）接受了放療。中位年齡為57.1歲。15例患者中11例為男性（73%）。5例患者接受了SABR治療，10例患者接受了3D-CRT治療。中位腫瘤病灶治療數(shù)為2。

在安全性方面，未觀察到4~5級(jí)不良事件。最常見的為1~2級(jí)不良事件為乏力（6例：2例3級(jí)，持續(xù)2周，1例2級(jí)，3例1級(jí)）、頭痛（1例1級(jí)）、皮膚瘙癢（4例1級(jí)）、惡心（4例1級(jí)）、甲狀腺功能減退（2例1級(jí)）、彌散性痛（1例1級(jí)）、脫發(fā)（1例2級(jí)）、白癜風(fēng)（3例1級(jí)）、咳嗽（1例1級(jí)）、呼吸困難（1例1級(jí)）、右前腦放射性壞死伴左側(cè)肢體感覺異常（1例2級(jí)）。3例白癜風(fēng)患者出現(xiàn)腫瘤緩解。尤其值得注意的是，1例患者出現(xiàn)達(dá)到完全緩解，在白癜風(fēng)擴(kuò)散至睫毛和眉毛之前該病變即出現(xiàn)在放療野。未觀察到腎上腺功能不全、下垂體炎和結(jié)膜炎。6例患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

療效方面：從放療開始計(jì)算的中位隨訪時(shí)間為14.1個(gè)月，兩組患者6個(gè)月無進(jìn)展生存（PFS）率分別為71.8%和77.9%，1年的總生存（OS）率分別為46.2%和58.4%。尤其是5例患者在免疫治療維持治療失敗后接受了放療（2例接受Nivolumab，3例接受Pembrolizumab），這部分患者中未觀察到遠(yuǎn)隔效應(yīng)，然而在14個(gè)接受放療的轉(zhuǎn)移灶中，13個(gè)達(dá)到穩(wěn)定和（或）緩解（中位PFS為4.8個(gè)月）。即使該研究中SABR組的放療劑量更高且包含寡轉(zhuǎn)移患者，SABR組和3D-CRT組的局部控制率和OS并未觀察到顯著差異。

（編譯 劉詩(shī)昂 審校 劉基?。?/p>

大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉基巍教授述評(píng)：

以CTLA-4和PD-1為靶點(diǎn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑為晚期黑色素瘤的治療帶來了突破。然而，免疫治療與其他治療手段的聯(lián)合治療模式如何優(yōu)化是晚期黑色素瘤臨床中一直在探索的熱點(diǎn)問題。目前多項(xiàng)研究證實(shí)放療與免疫治療發(fā)揮協(xié)同作用，但該研究首次證實(shí)了多點(diǎn)放療同步聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期黑色素瘤中的作用。免疫治療聯(lián)合局部治療具有良好的應(yīng)用前景，但局部治療的獲益人群、治療時(shí)機(jī)等問題仍需進(jìn)一步明確。