根據(jù)最新的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果，骨健康藥物可有效改善接受雄激素剝奪治療（ADT）的非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的骨密度（BMD），但尚無(wú)證據(jù)證實(shí)此類藥物可預(yù)防骨折。臨床醫(yī)生仍應(yīng)給骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者開(kāi)具骨健康藥物。（Ann Intern Med. 2017年8月7日在線版）

有評(píng)論者認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)最高，其次是低骨密度人群，但骨密度以外的其他危險(xiǎn)因素也會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，包括年齡、吸煙、既往骨折史、骨質(zhì)疏松癥家族史等。關(guān)注ADT治療人群的骨健康非常重要，因?yàn)锳DT療法會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的骨丟失，從而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，高達(dá)五分之一的患者會(huì)在開(kāi)始ADT治療的5~6年內(nèi)發(fā)生骨折。

在所分析的27項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽能有效地增加骨密度，但缺乏充分證據(jù)證實(shí)該藥物可減少骨折發(fā)生。而RANKL抑制劑地諾單抗可改善BMD，降低新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率。其他干預(yù)措施，如鈣和維生素D補(bǔ)充劑，缺乏和安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)；與常規(guī)護(hù)理相比，生活方式的干預(yù)措施也未見(jiàn)明顯效果。研究者認(rèn)為，在這部分人群中還需要更多的針對(duì)骨折的相關(guān)研究。

研究者認(rèn)為，BMD是骨折風(fēng)險(xiǎn)的替代觀察指標(biāo)，故臨床醫(yī)生可先評(píng)估BMD，使用FRAX等評(píng)估工具進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)烈推薦使用藥物預(yù)防骨折；對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)生需要綜合分析治療利弊，再由患者自行決定；而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議服用足夠劑量的鈣和維生素D，并在1~2年內(nèi)重新檢查BMD，以確保其風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增高。另外，任何存在放射學(xué)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者都應(yīng)接受骨健康治療。

藥物的選擇

而在選擇骨健康藥物時(shí)，醫(yī)生需謹(jǐn)記幾點(diǎn)。其中之一是關(guān)于選擇靜脈和口服雙膦酸鹽的問(wèn)題。在薈萃分析中，14項(xiàng)研究評(píng)估了靜脈注射雙膦酸鹽，6項(xiàng)評(píng)估了口服劑型的雙膦酸鹽。結(jié)果顯示，雙膦酸鹽在所有骨骼部位都能保護(hù)骨密度。但亞組分析表明，針對(duì)全髖關(guān)節(jié)，靜脈注射給藥比口服給藥更有益。大多數(shù)靜脈注射治療的研究評(píng)估了以3個(gè)月為間期的給藥4 mg劑量的唑來(lái)膦酸。但是，在ADT的背景下，一年一次5 mg的劑量也被證明是有效的。第二種給藥方式可能更好，因?yàn)轭l繁給藥與下頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)和其他不良事件有關(guān)。

地諾單抗被批準(zhǔn)用于增加高風(fēng)險(xiǎn)骨折患者的骨密度，包括接受ADT治療的非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者。然而，停用地諾單抗會(huì)導(dǎo)致骨骼脆性增加，而唑來(lái)膦酸沒(méi)有這種不良效果。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑托瑞米芬與總體骨折明顯減少相關(guān)。

近幾十年來(lái)，骨健康已逐漸受到前列腺癌專家的重視。研究者希望前列腺癌專家在開(kāi)始癌癥治療時(shí)，也同時(shí)考慮骨骼健康。

（編譯 唐碧霞 審校 盛錫楠 郭軍）

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

盛錫楠 郭軍教授述評(píng)：

該研究結(jié)果值得仔細(xì)學(xué)習(xí)。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移是該瘤種最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移類型，而前列腺癌人群多為老齡人群，骨密度下降、骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，因此這項(xiàng)研究結(jié)果有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用藥物預(yù)防骨折。對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)生綜合分析治療利弊，和患者充分溝通治療。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，建議服用足夠的鈣和維生素D，并定期重新檢查BMD。對(duì)目前已上市的多種骨健康藥物的特點(diǎn)進(jìn)行分析，從而給前列腺癌腫瘤醫(yī)生提供了很好的參考依據(jù)。