美國(guó)MD安德森癌癥中心的Suguru Yamashita等報(bào)告，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)(CLM)后，殘余肝缺血(RLI)為2級(jí)及以上患者術(shù)后的腫瘤特異性生存(CSS)較差。高質(zhì)量的解剖性肝臟切除術(shù)對(duì)于降低術(shù)后RLI非常重要。(JAMA Surg. 2017年8月30日在線版)

肝臟切除術(shù)中的缺血再灌注損傷被證實(shí)會(huì)促進(jìn)肝癌發(fā)展。然而，目前尚不明確RLI與CLM術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系。

該研究是對(duì)MD Anderson癌癥中心進(jìn)行前瞻性收集數(shù)據(jù)的一項(xiàng)回顧性分析，旨在評(píng)估RLI與CLM切除術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，及其對(duì)預(yù)后的影響。研究納入了從2008年1月1日至2014年12月31日在該中心接受根治性CLM術(shù)的202例結(jié)直腸癌患者，所有患者術(shù)后30天均接受了增強(qiáng)CT復(fù)查。

根據(jù)門脈期造影劑顯影的減少或缺失對(duì)RLI程度進(jìn)行分級(jí)，術(shù)后RLI可分為0級(jí)(無(wú)變化)、1級(jí)(邊緣減少)、2級(jí)(部分降低)、3級(jí)(節(jié)段性降低)或4級(jí)(壞死)。由手術(shù)團(tuán)隊(duì)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生對(duì)術(shù)前影像進(jìn)行了回顧性評(píng)估。團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者術(shù)后評(píng)估結(jié)果為“不知情”狀態(tài)。根據(jù)RLI程度對(duì)患者術(shù)后生存情況進(jìn)行分層分析，并探索RLI 2級(jí)及以上患者的預(yù)后預(yù)測(cè)因子和生存率。

202例患者的中位年齡為56歲，其中女性患者84例。術(shù)后RLI分期情況：1級(jí)47例，2級(jí)45例，3級(jí)5例，4級(jí)0例。

RLI分級(jí)為2級(jí)及以上患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存(RFS)率及CSS率較RLF分級(jí)為1級(jí)及以下的患者差，3年的RFS率分別為39.2%和6.4%(P<0.001)，5年CSS率分別為63.7%和20.7%(P<0.001)?！? cm的最大肝轉(zhuǎn)移灶(OR=2.74，P=0.005)、多發(fā)肝轉(zhuǎn)移(OR=2.51，P=0.009)以及非解剖性肝切除(OR=3.29，P=0.002)與2級(jí)及以上的RLI相關(guān)。≥3 cm的最大肝轉(zhuǎn)移灶(HR=1.70，P=0.045)、RAS突變(HR=2.15，P=0.005)及2級(jí)及以上的RLI(HR=2.90，P<0.001)均與不良的CSS相關(guān)。

(編譯 唐洋 審校 邱紅 袁響林)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 邱紅 于世英教授述評(píng)：

肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CRLM)患者獲得長(zhǎng)期生存的有效治療手段，甚至是給這些患者帶來治愈可能的唯一手段。CRLM的肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除方式及預(yù)后影響因素不同于原發(fā)性肝細(xì)胞癌。既往研究顯示，CRLM患者肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后，預(yù)后因素涉及到腫瘤自身的生物學(xué)因素(RAS突變、BRAF突變等)、肝轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)、腫瘤切緣距離、是否R0切除等因素。關(guān)于腫瘤切緣距離，經(jīng)歷了從切緣≥1 cm到<1 cm，再到目前認(rèn)為1 mm切緣的漫長(zhǎng)認(rèn)識(shí)過程。然而關(guān)于切除術(shù)后肝臟組織的缺血再灌注損傷對(duì)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的預(yù)后影響卻不為人所關(guān)注。此項(xiàng)研究為我們帶來了結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)及預(yù)后相關(guān)因素研究的全新視角，內(nèi)容發(fā)人深省。

以往有多項(xiàng)研究表明，肝臟切除術(shù)中的缺血再灌注損傷被證實(shí)會(huì)促進(jìn)肝癌發(fā)展。Yamashita等根據(jù)門脈期造影劑顯影的減少或缺失，來對(duì)殘余肝缺血(RLI)程度進(jìn)行分級(jí)，并分析這種RLI分級(jí)對(duì)患者肝切除術(shù)后的預(yù)后影響程度。結(jié)果顯示，不良預(yù)后因素除最大轉(zhuǎn)移瘤>3 cm、多發(fā)肝轉(zhuǎn)移、非解剖性肝切除等因素外，他們首次發(fā)現(xiàn)RLI分級(jí)為2級(jí)及以上也是不良預(yù)后因素。RLI分級(jí)為2級(jí)及以上的患者RFS及CSS，都較RLF分級(jí)1級(jí)及以下的患者差;3年RFS率分別為6.4%和39.2%(P<0.001)，5年CSS率分別為20.7%和63.7%(P<0.001)。

近年來，隨著靶向藥物的應(yīng)用及化療有效率不斷提高、外科理念更新及技術(shù)的提升，CRLM的肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，這也導(dǎo)致了更多的R1切除。對(duì)CRLM切除手術(shù)R1切緣患者的再評(píng)估，進(jìn)入我們的臨床思考范圍，不同類型R1切緣，即R1Vasc(鏡下血管殘留)和R1Par(鏡下肝實(shí)質(zhì)殘留)，是否具有相似的預(yù)后?有學(xué)者認(rèn)為，R1Par切除應(yīng)盡量避免，而R1Vasc切除是可以接受的。究其原因，肝內(nèi)大血管可能是腫瘤微轉(zhuǎn)移的分界和屏障。Yamashita研究似乎還提示，片面追求R0切除而忽視血管損傷導(dǎo)致的缺血再灌注損傷對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的影響是欠考慮的。肝外科醫(yī)生追求結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶R0切除同時(shí)，僅僅計(jì)算肝實(shí)質(zhì)體積的存留似乎不足，術(shù)中盡量保持局部肝臟血管供應(yīng)的完整性對(duì)患者預(yù)后也有決定性作用。