美國維吉尼亞梅森醫(yī)療中心Angelena Crown等報(bào)告，早期乳腺癌患者接受腫瘤整形保乳手術(shù)(OBCS)后，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。與術(shù)中放療(IORT)相關(guān)的并發(fā)癥均較輕且僅需簡單的外科干預(yù)。合并癥與術(shù)區(qū)并發(fā)癥的增加無顯著相關(guān)性，因此，這些因素不應(yīng)影響接受IORT的治療決策。對(duì)于早期乳腺癌患者，OBCS聯(lián)合IORT是一種安全合理的治療手段。(JAMA Surg. 2017年9月6日在線版)

保乳治療是早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，多項(xiàng)大型隨機(jī)研究均證實(shí)保乳治療與全乳切除有相似的總生存期和無病生存期。目前，保乳治療包括手術(shù)切除病灶、腋窩分期及術(shù)后輔助全乳放療(WBRT)。OBCS在腫瘤外科的基礎(chǔ)上加入了整形外科的技術(shù)，不僅改善了患者結(jié)局，也提高了術(shù)后美觀度，降低了術(shù)后再切除率及全乳切除率和并發(fā)癥。但由于患者術(shù)后需要行輔助WBRT，保乳治療的時(shí)間往往較長，這為部分患者帶來了為就診而產(chǎn)生的食宿、奔波等方面的困難。

IORT的出現(xiàn)為需要行WBRT的患者提供了新的選擇。術(shù)中放療是在手術(shù)切除病灶后對(duì)瘤床進(jìn)行一次性大劑量的放射治療。一項(xiàng)比較乳腺癌患者靶向術(shù)中放療和全乳放療(TARGIT-A)的臨床研究顯示，兩組患者的局部復(fù)發(fā)率相似，患者發(fā)生放療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較小。由于OBCS聯(lián)合放療的復(fù)雜性有所增加，因此，臨床醫(yī)生會(huì)擔(dān)心放療后傷口愈合不佳。研究報(bào)道，在OBCS術(shù)中行IORT的患者，術(shù)后術(shù)區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。本研究比較了OBCS聯(lián)合IORT與OBCS聯(lián)合WBRT的早期乳腺癌患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的術(shù)區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況。

該研究納入前瞻性數(shù)據(jù)庫2013年1月1日至2015年7月31日接受OBCS治療的早期乳腺癌女性患者，進(jìn)行巢式病例對(duì)照分析。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)有：腫瘤為單灶，腫瘤大小在3 cm或以下，無臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)或血管淋巴浸潤。將納入的患者分為兩組：接受OBCS聯(lián)合IORT組(IORT組)和接受OBCS聯(lián)合WBRT組(WBRT組)。切緣小于2 mm的患者行再切除術(shù)。研究評(píng)估了術(shù)區(qū)并發(fā)癥。

本研究共納入453例患者：IORT組162例，WBRT組291例。兩組患者平均年齡分別為62.7歲和62.3歲(P=0.63)，平均BMI分別為28.6 kg/m2和28.2 kg/m2(P=0.60)，腫瘤組織學(xué)特征及受體狀態(tài)在兩組間均無明顯差異。IORT組患者腫瘤大小較WBRT組顯著更小(11.8 mm vs 17.2 mm;P=0.001)。

納入患者中未發(fā)生主要并發(fā)癥。兩組間患者的再切除率相似(IORT組為19.1%，WBRT組為23.7%;P=0.29)。共有24例(5.3%)患者因切緣不足進(jìn)行再切除，均行全乳切除，其中IORT組3例(1.9%)，WBRT組21例(7.2%，P=0.02)。IORT組有29例(17.9%)患者發(fā)生了術(shù)區(qū)并發(fā)癥，WBRT組有20例(6.9%，P=0.001)。IORT組發(fā)生淺表傷口裂開(15例 vs 9例，P=0.01)和血栓(5例vs 1例，P=0.02)的患者比例顯著更高。

兩組患者在發(fā)生并發(fā)癥后對(duì)外科干預(yù)的需求度相似(IORT組為16/29例，WBRT組為10/20例;P=0.78)。單因素及多因素分析均顯示，肥胖、吸煙、糖尿病、化療、晚期患者年齡、腫瘤大小及再切除率均與并發(fā)癥發(fā)生率的升高無顯著相關(guān)性。

(編譯 司婧 楊犇龍 審校 吳炅)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 吳炅教授述評(píng)：

近年來，腫瘤整形技術(shù)發(fā)展迅猛，接受腫瘤整形保乳手術(shù)的患者比例有所提高，其在切除組織量、乳房美觀度等方面的優(yōu)勢有目共睹。對(duì)于接受腫瘤整形保乳手術(shù)的患者，若不進(jìn)行放療，同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)的發(fā)生率會(huì)隨時(shí)間增加，因此尚不支持保乳手術(shù)后忽略放療。與常規(guī)的WBRT相比，IORT副作用較少，患者也可免于往返放療中心的奔波，因此，對(duì)于一些低風(fēng)險(xiǎn)患者具有一定吸引力。

該研究比較了OBCS聯(lián)合IORT與OBCS聯(lián)合WBRT兩種方案，其再切除率相似，但并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異，由于與IORT相關(guān)的并發(fā)癥均較輕且僅需簡單的外科干預(yù)，作者提出OBCS聯(lián)合IORT是早期乳腺癌患者可選擇的方案。但是必須指出，該研究循證級(jí)別較低，入組的患者腫瘤較小，切除范圍有限，也在很大程度上降低了術(shù)后整體的并發(fā)癥發(fā)生率;另外，對(duì)于瘤床一次性的照射，其腫瘤學(xué)安全性，以及放療相關(guān)的并發(fā)癥，往往需要更長期的隨訪。