預(yù)防性手術(shù)要慎重

英國(guó)研究者Copson等報(bào)告的研究顯示，有BRCA基因突變的年輕原發(fā)性乳腺癌患者與沒(méi)有該基因突變的原發(fā)性乳腺癌患者生存無(wú)差異。研究者指出，在原發(fā)性乳腺癌初始治療時(shí)，沒(méi)必要對(duì)BRCA基因突變患者做減低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性切除手術(shù)的決策。(Lancet Oncol. 2018年1月11日在線版)

該研究納入2700例40歲以下年輕女性患者，330例有BRCA基因突變，突變患者10年生存率為73%，與無(wú)突變患者相似。這一研究結(jié)果無(wú)疑會(huì)給BRCA基因突變患者帶來(lái)希望，給她們信心相信自己可以從抗腫瘤治療中康復(fù)，有些患者很難做出減低患癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性手術(shù)切除雙側(cè)乳房和卵巢的決定。

德國(guó)Erlangen大學(xué)醫(yī)院Peter A. Fasching教授述評(píng)指出，該研究只是更好地了解年輕乳腺癌患者的一個(gè)開(kāi)頭，有BRCA突變的患者罹患卵巢癌、對(duì)側(cè)乳腺癌和同側(cè)第二原發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，是這些患癌風(fēng)險(xiǎn)決定治療。知道了BRCA1/2突變狀態(tài)不影響患者預(yù)后，可能會(huì)改變針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)的治療策略。預(yù)防性手術(shù)切除可能對(duì)獲得非常長(zhǎng)的生存有一定作用，這些需要前瞻性研究的證實(shí)。

研究詳情

此前比較BRCA突變患者與散發(fā)性乳腺癌患者轉(zhuǎn)歸的研究結(jié)果很不一致。于是研究者開(kāi)展了這項(xiàng)前瞻性散發(fā)對(duì)比遺傳性乳腺癌轉(zhuǎn)歸(POSH)研究，納入18~40歲確診原發(fā)性乳腺癌患者，患者來(lái)自英國(guó)127家醫(yī)院。

患者個(gè)人信息、臨床特征和治療情況從病歷中獲取，對(duì)家族史采取調(diào)查問(wèn)卷，血標(biāo)本進(jìn)行BRCA基因突變檢測(cè)。患者不知曉自己BRCA突變狀態(tài)的情況下，接受當(dāng)?shù)匾?guī)范治療，第6個(gè)月和第12個(gè)月隨訪，之后每年隨訪直至死亡或失訪。主要終點(diǎn)是總生存。

納入分析的2733例患者平均年齡36歲，60%為Ⅲ期，67%為ER陽(yáng)性，73%為HER2陰性，57%為PR陽(yáng)性，20%為三陰性乳腺癌。338例(12%)有BRCA基因突變，其中75例(22%)不符合當(dāng)前指南關(guān)于基于家族史和病理特征進(jìn)行基因檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。

中位隨訪8.2年，151例(6%)診斷對(duì)側(cè)乳腺癌，18%的BRCA1突變患者、12%的BRCA2基因突變患者和4%的突變陰性患者發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌。752例(28%)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，678例(25%)死亡，651例(96%)死于乳腺癌。

BRCA基因突變陽(yáng)性患者2年生存率為97.0%，BRCA突變陰性患者為96.6%，5年總生存率分別為83.8%和85.0%，10年生存率分別為73.4%和70.1%。校正已知的預(yù)后因素后，BRCA突變陽(yáng)性患者和陰性患者總生存無(wú)顯著差異(HR=0.96，P=0.76)。558例三陰性乳腺癌患者中，159例(28%)發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，153例(27%)死亡，均死于乳腺癌。

研究結(jié)果解讀

該研究提示，減低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性切除術(shù)不必在其他治療同時(shí)予以考慮，長(zhǎng)期來(lái)看，預(yù)防性手術(shù)還是應(yīng)該與BRCA基因突變攜帶者進(jìn)行討論，使其未來(lái)發(fā)生乳腺癌或卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)降低至最低?；谠l(fā)腫瘤的預(yù)后和患者個(gè)人傾向性來(lái)討論何時(shí)行預(yù)防性手術(shù)。BRCA基因突變攜帶者的第二原發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)并不像之前人們想象的那么高，也就是說(shuō)大多數(shù)突變攜帶者不需接受對(duì)側(cè)乳房切除手術(shù)。所有有突變的女性都接受預(yù)防性手術(shù)的話，只有20%的人這一決定是對(duì)的，80%的人其實(shí)不必非得如此。

該研究探討的不是一般未患癌人群決策是否行預(yù)防性手術(shù)，而是在已經(jīng)發(fā)生了乳腺癌的人群中，分析BRCA基因突變是否對(duì)原發(fā)性乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存有影響。該研究所能提供的信息就是，診斷了原發(fā)性乳腺癌后，首先應(yīng)該做的是正確地治療已經(jīng)患的腫瘤，盡最大可能從已患腫瘤的斗爭(zhēng)中生存下來(lái)，而不是先去考慮是否要切除對(duì)側(cè)乳房。BRCA突變患者治療上也和其他患者沒(méi)什么區(qū)別，常規(guī)治療對(duì)BRCA突變患者和其他患者一樣有效。

2014年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)乳房切除確可改善患者生存。該研究一個(gè)局限就是對(duì)側(cè)乳房切除例數(shù)較少，以至于沒(méi)辦法分析對(duì)側(cè)乳房預(yù)防切除對(duì)BRCA突變患者轉(zhuǎn)歸的影響;另外，考慮到對(duì)側(cè)乳腺癌自然病程及對(duì)生存的影響，該研究隨訪時(shí)間也比較短。從原發(fā)性腫瘤診斷到診斷對(duì)側(cè)乳腺癌平均需要6年時(shí)間，還需要5~6年時(shí)間死于對(duì)側(cè)乳腺癌，因此要挽救1例對(duì)側(cè)乳腺癌患者需要10年時(shí)間。如果BRCA突變患者不到10年就死亡了，那么她應(yīng)該是死于原發(fā)腫瘤;如果是10~20年之間死亡，才是死于對(duì)側(cè)乳腺癌。

(編譯 楊瑜 王嵐 審校 陳振東)