部分乳腺放療vs.全乳腺放療

對(duì)于老年早期乳腺癌接受保留乳腺術(shù)后，近距離放療在乳腺保留上存在獲益，但獲益程度少于標(biāo)準(zhǔn)的全乳腺外照射放療;且治療毒性增加。符合近距離放療標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)后好的絕對(duì)指標(biāo)。(Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014;88:274-84)

早期乳腺癌接受保留乳腺手術(shù)后需要接受輔助放射治療。外照射放療(EBRT)，也就是全乳腺放療，是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案;近距離放療，也稱為加速部分乳腺照射(APBI)，是一種新興的乳腺癌輔助放療方式，其應(yīng)用正在不斷增長(zhǎng)。

這兩種辦法均為保留乳腺手術(shù)后的輔助放療手段。關(guān)于近距離放療的療效，尚有眾多爭(zhēng)議;而且，目前常用的入組選擇標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有經(jīng)過(guò)既往數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。該研究為乳腺癌治療方法的觀察性研究，直接比較單純手術(shù)、術(shù)后EBRT、術(shù)后近距離放療的首篇研究。

該研究數(shù)據(jù)來(lái)自監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)及最終結(jié)果(SEER)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，選擇2002年至2007年診斷的≥66歲的乳腺癌患者35,947名納入分析。其中，浸潤(rùn)性乳腺癌患者共28718例(79.9%);導(dǎo)管內(nèi)癌患者7229例(20.1%)。研究將患者分為單純腫物切除(23%)、保乳術(shù)+近距離放療(3.6%)、保乳術(shù)+全乳腺放療(EBRT)(73.4%)三組，對(duì)數(shù)據(jù)和結(jié)果進(jìn)行分析。

使用全乳腺切除風(fēng)險(xiǎn)來(lái)評(píng)價(jià)保留乳腺的可能性，與多因素風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行比較，并根據(jù)美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO) 近距離放療的入組選擇標(biāo)準(zhǔn)的符合性進(jìn)行分層分析。用χ2檢驗(yàn)比較1年的術(shù)后并發(fā)癥情況，用log-rank檢驗(yàn)比較5年的局部毒性。中位隨訪3.5年。

對(duì)于浸潤(rùn)性乳腺癌患者，接受單純?nèi)橄偾谐g(shù)后的全乳腺切除風(fēng)險(xiǎn)為4.7% (95%CI 4.1%-5.4%)，術(shù)后接受近距離組風(fēng)險(xiǎn)為2.8% (95%CI 1.8%-4.3%)，術(shù)后接受全乳腺放療組的風(fēng)險(xiǎn)為1.3% (95%CI 1.1%-1.5%，P<0.001)。與單純手術(shù)相比，近距離放療組可以降低全乳腺切除的風(fēng)險(xiǎn) (HR=0.61，95%CI 0.40-0.94)，而EBRT組則明顯降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.22; 95%CI 0.18-0.28)。

根據(jù)ASTRO的加速部分乳腺照射共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，將浸潤(rùn)性乳腺癌患者按照是否適合接受近距離放療，分為適合(34.7%)、注意(17.6%)、不適合(35.2%)三組，另有12.5%的患者沒(méi)有進(jìn)行分類。各組間全乳腺切除的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異(交互作用P=0.84)). 符合近距離放療標(biāo)準(zhǔn)的患者(ER陽(yáng)性，≤2 cm等) 全乳切除的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低, 近距離組為 (1.6%; 95% CI, 0.7%-3.5%)，EBRT組為(0.8%; 95% CI, 0.6%-1.1%)，兩組之間的絕對(duì)差異很小。

對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)癌患者，EBRT可以減少后續(xù)全乳腺切除的風(fēng)險(xiǎn)(HR, 0.40; 95% CI, 0.28-0.55; P<.001)，而接受近距離放療的患者比較少(n=179)，無(wú)法與單純手術(shù)組進(jìn)行比較。

全組患者中，近距離放療組術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)升高 (16.5% vs 9.9% 單純手術(shù) vs 11.4% EBRT組, P<0.001); 且乳腺疼痛的發(fā)生率升高(22.9% vs 11.2% vs 16.7%, P<0.001); 脂肪壞死的發(fā)生率亦升高 (15.3% vs 5.3% vs 7.7%, P<0.001)。

專家述評(píng)：

該研究的新意在于，將單純接受保留乳腺手術(shù)的患者作為對(duì)照組進(jìn)行分析，并根據(jù)ASTRO近距離放療標(biāo)準(zhǔn)的符合性進(jìn)行了預(yù)后分析。不過(guò)，研究?jī)H使用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)成為其缺陷。

該研究結(jié)果與2012年M.D. Anderson的研究類似，與全乳腺放療相比，近距離放療副作用增加，長(zhǎng)期乳腺保留率下降。不過(guò)，相對(duì)于外照射放療，近距離放療比較方便，僅需要5天的療程，且正常組織收到輻射劑量少。研究中，盡管兩組差異具有顯著性，但是臨床上的絕對(duì)差異甚微。因此，讀者應(yīng)該批判的學(xué)習(xí)該研究。

對(duì)于該研究以及2012年M.D. Anderson的類似研究，通過(guò)患者入組的時(shí)間可以知道，該時(shí)期是使用施源器(applicator)為基礎(chǔ)的加速部分乳腺照射的早期，只有一種方法可供選擇，即單管球囊施源器MammoSite，該方法于2002年被US Food and Drug Administration批準(zhǔn)。此后，該技術(shù)不斷改進(jìn)。也就是說(shuō)，這兩個(gè)研究均是基于舊的技術(shù)的數(shù)據(jù)做出的結(jié)論，削弱了其實(shí)用價(jià)值。

(編譯 張濤)