一項(xiàng)頭對(duì)頭設(shè)計(jì)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果將改變確診前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療模式。倫敦大學(xué)學(xué)院Kasivisvanathan等主導(dǎo)了一項(xiàng)名為PRECISION的研究，基于前列腺特異性抗原（PSA）水平升高和（或）直腸指診（DRE）結(jié)果異常，入組了500例疑似前列腺癌的男性。（N Engl J Med. 2018年3月19日在線版; 2018歐洲泌尿?qū)W會(huì)大會(huì)）

結(jié)果顯示，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的超聲引導(dǎo)下的10~12針經(jīng)直腸（TRUS）前列腺系統(tǒng)活檢，僅對(duì)mpMRI檢查顯示陽(yáng)性的男性進(jìn)行針對(duì)病灶的靶向活檢可檢測(cè)出更多有臨床意義的前列腺癌，無(wú)臨床意義前列腺癌的檢出率則下降，且所需活檢針數(shù)更少。

研究詳情

該項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、非劣效性PRECISION研究的入組條件是：未曾接受過(guò)前列腺活檢、PSA水平異常（≤20 ng/mL）或DRE結(jié)果異常，或兩者均有。共入組500例男性。應(yīng)用第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-Rads v2）進(jìn)行分類，1~2分為MRI陰性，3分為有臨床意義前列腺癌的可能性不確定，4分為有臨床意義前列腺癌的可能性較大，5分為有臨床意義前列腺癌的可能性非常大。主要終點(diǎn)為Gleason 3+4分或更高評(píng)分的癌組織成分所占比例。

結(jié)果顯示，在MRI靶向活檢組中，252例男性中有71例（28%）的MRI結(jié)果（PI-RADS v2評(píng)分≤2分）提示不是前列腺癌，故未進(jìn)行活檢；95例（38%）被診斷為有臨床意義前列腺癌，而標(biāo)準(zhǔn)活檢組則為64例（26%）（P=0.005）。

無(wú)論是否聯(lián)合靶向活檢，MRI檢查結(jié)果均不劣于TRUS引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)活檢組，且95%置信區(qū)間結(jié)果表明這種策略的優(yōu)越性超過(guò)現(xiàn)行推薦的標(biāo)準(zhǔn)活檢組。MRI靶向活檢組的無(wú)臨床意義前列腺癌僅占9%，而TRUS組則為22%（P<0.001）。MRI靶向活檢組的30天并發(fā)癥發(fā)生率也更低，包括血尿（30% vs. 63%）、血精（32% vs. 60%）、疼痛（13% vs. 23%）、直腸出血（14% vs. 22%）和勃起功能障礙（11% vs. 16%）。

不活檢是“巨大的優(yōu)勢(shì)”

倫敦大學(xué)學(xué)院Moore認(rèn)為，在支持MRI風(fēng)險(xiǎn)分層的前提下，不需活檢和未獲得無(wú)臨床意義前列腺癌的診斷均是“巨大的優(yōu)勢(shì)”。首先，這可避免活檢所致的不舒服經(jīng)歷及活檢相關(guān)的憂慮；其次，未被確診患癌，即使是“無(wú)臨床意義的前列腺癌”，對(duì)受試者而言也是更好的心理安慰。

Peter MacCallum癌癥中心的Murphy表示，PRECISION是一項(xiàng)真正意義上改變臨床實(shí)踐的研究。不但極大比例的男性可以避免活檢，而且一旦其中的部分人群確實(shí)需要活檢，也可以少被穿刺幾針，并發(fā)癥也會(huì)更少。不過(guò)，所有經(jīng)歷過(guò)活檢且MRI陰性的男性并不是都為低危人群。這些患者在活檢時(shí)有1/4的可能性為Gleason評(píng)分4分癌，而這是一種較高分級(jí)的癌性成分。

比利時(shí)魯汶大學(xué)附屬醫(yī)院、EAU兼職秘書(shū)長(zhǎng)van Poppel表示，前列腺癌只能通過(guò)活檢才能確診，但活檢幾乎與所有的醫(yī)療程序一樣，都有發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，大多數(shù)活檢者并未發(fā)現(xiàn)癌。這項(xiàng)研究表明，MRI可確定是否需要進(jìn)行活檢，這可使歐洲每年約25萬(wàn)男性免于活檢，可能有長(zhǎng)期的成本效益。MRI發(fā)現(xiàn)的小的、侵襲性癌癥尚可治愈，且使我們能夠延遲活檢或?qū)σ恍┎粫?huì)惡變的病灶干脆不活檢，因此，這項(xiàng)研究結(jié)果有可能改變臨床實(shí)踐。

（編譯 李俊強(qiáng) 審校 馬建輝）