近日，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)宣布將CAR-T療法納入醫(yī)保覆蓋，接受CAR-T療法的特定腫瘤患者所花費(fèi)的幾十萬美金的治療費(fèi)用，將由CMS支付80%，患者僅需自付20%。

美國(guó)政府支付機(jī)構(gòu)發(fā)言人表示，諾華公司的Tisagenlecleucel(Kymriah)、吉利德公司的Axicabtagene ciloleucel(Yescarta)治療將分別由CMS支付50萬美金和40萬美金。

首款CAR-T療法諾華公司的Kymriah于2017年6月獲批上市，用于治療罹患前體B細(xì)胞急性淋巴性白血病(ALL)，且病情難治或出現(xiàn)兩次及以上復(fù)發(fā)的25歲以下患者。僅兩個(gè)月之后，2017年10月，Kite Pharma的CAR-T療法Yescarta獲FDA批準(zhǔn)上市，成為第二款獲批的CAR-T療法，用于治療已接受兩種或兩種以上系統(tǒng)治療的復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤患者。

Kymriah治療ALL一個(gè)療程為47.5萬美元，Yescarta為37.3萬美元，雖然在治療血液腫瘤方面高達(dá)83%的緩解率確實(shí)卓爾不群，但高昂的治療費(fèi)用還是引起很多質(zhì)疑聲。納入醫(yī)保意味著治療費(fèi)用大幅下降，隨著CMS開了為患者CAR-T療法費(fèi)用買單的先河，后續(xù)可能會(huì)有更多國(guó)家會(huì)將CAR-T療法納入醫(yī)保范圍。

圖注 國(guó)內(nèi)外CAR-T申報(bào)項(xiàng)目中國(guó)居于首位

我國(guó)CAR-T療法研發(fā)進(jìn)行得如火如荼，3月12日南京傳奇生物科技有限公司的CAR-T療法獲CFDA IND審批通過。全球正在進(jìn)行的CAR-T療法項(xiàng)目多達(dá)247項(xiàng)，中國(guó)申報(bào)項(xiàng)目數(shù)位居第一。目前國(guó)內(nèi)已有超過30家企業(yè)和醫(yī)院參與CAR-T項(xiàng)目的研發(fā)，CAR-T市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也格外激烈，價(jià)格也有望會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)中不斷地下降。

圖注 國(guó)內(nèi)CAR-T治療領(lǐng)域公司

美國(guó)定價(jià)多根據(jù)療效，CAR-T療法效果優(yōu)于骨髓移植，因此價(jià)格也理應(yīng)比骨髓移植高;我國(guó)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和成本相關(guān)，隨著國(guó)內(nèi)CAR-T產(chǎn)品的上市，標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化研發(fā)與制作流程，將使得CAR-T產(chǎn)品價(jià)格大幅下降。

從目前已公開的數(shù)據(jù)看，國(guó)內(nèi)CAR-T療法效果毫不遜色于國(guó)外CAR-T療法，在某些腫瘤治療上，國(guó)內(nèi)CAR-T效果還優(yōu)于國(guó)外產(chǎn)品。上海細(xì)胞治療中心主任錢其軍判斷，我國(guó)首個(gè)自主研發(fā)CAR-T產(chǎn)品有望3年內(nèi)獲批，CAR-T療法價(jià)格將大幅下降，最終價(jià)格有望降低至10萬元左右。若CAR-T療法可納入醫(yī)保，則治療費(fèi)用便并不昂貴了。(編譯 張亦非)

造血干細(xì)胞移植后免疫系統(tǒng)重建慢，補(bǔ)點(diǎn)蔗糖就管事?

造血干細(xì)胞移植前，患者接受致死劑量放射治療殺滅惡性細(xì)胞，免疫系統(tǒng)同時(shí)受到重創(chuàng)，等待移植后造血干細(xì)胞修復(fù)重建，但重建較慢，重建之前一旦病原菌入侵，未重建的免疫系統(tǒng)無力抵抗，成為移植后患者一大死因，移植前會(huì)開具一些抗生素，預(yù)防移植后病原菌感染，而抗生素使用抑制了免疫系統(tǒng)重建速度。(Cell Host Microbe. 2018, 23: 447-457.e4. doi: 10.1016/j.chom.2018.03.002)

美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心Staffas等發(fā)現(xiàn)，抗生素抑制了免疫系統(tǒng)重建的小鼠，飲水中加入日攝入量7%的蔗糖，即可抵消抗生素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，抗生素通過腸道微生物抑制免疫系統(tǒng)重建。腸道微生物不僅對(duì)黏膜免疫對(duì)全身免疫的調(diào)節(jié)作用也很強(qiáng)悍，移植后腸道微生物多樣性與患者移植相關(guān)死亡率及總生存率相關(guān)，研究者由此猜測(cè)抗生物是通過影響腸道微生物進(jìn)而影響移植患者免疫系統(tǒng)重建的。

為證實(shí)抗生素是通過腸道微生物來影響免疫系統(tǒng)而不是直接影響免疫系統(tǒng)，研究者準(zhǔn)備了攜帶β-內(nèi)酰胺抗性腸道菌群的小鼠，有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的細(xì)菌對(duì)青霉素及其衍生物、頭孢菌素、碳青霉烯等多種抗生素敏感，將這些小鼠的腸道菌群和普通小鼠腸道菌群通過糞菌移植方式，分別移植給無菌小鼠，用抗生素治療5天，再進(jìn)行放療和骨髓移植。與預(yù)測(cè)一致，移植了β-內(nèi)酰胺抗性菌群的小鼠腸道菌群豐度和多樣性無太大改變，移植后14~28天髓系細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞水平明顯較高，提示抗生素對(duì)免疫系統(tǒng)重建的不良影響確實(shí)是腸道微生物導(dǎo)致的。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腸道菌群受損影響免疫細(xì)胞的增殖與分化，與有完整腸道菌群的小鼠相比，腸道菌群受損小鼠同一時(shí)間內(nèi)再生的免疫細(xì)胞數(shù)量要少得多。

研究過程中發(fā)現(xiàn)，抗生素組小鼠移植后體重減少顯著，此前研究顯示熱量攝入減少對(duì)造血干細(xì)胞移植有影響，減少淋巴細(xì)胞數(shù)量，于是研究者設(shè)想可在小鼠每天飲水中加入一定量蔗糖，給小鼠補(bǔ)充一下能量。補(bǔ)充蔗糖這種不需腸道微生物消化可直接吸收的常見碳水化合物來源，或可繞開腸道微生物受了影響的缺憾。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果來了，雖然只是簡(jiǎn)單補(bǔ)了點(diǎn)糖，移植后小鼠白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和胸腺細(xì)胞數(shù)量以及內(nèi)臟脂肪量都與未使用抗生素小鼠相似，這發(fā)生在腸道微生物數(shù)量和多樣性尚未恢復(fù)之前，這一結(jié)果研究者也驚到了。

早先研究者團(tuán)隊(duì)就發(fā)現(xiàn)，腸道菌群變化影響造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前該研究將腸道微生物與免疫系統(tǒng)重建聯(lián)系了起來，并發(fā)現(xiàn)了可能的改善的辦法。研究者已開展臨床試驗(yàn)，探討哪些營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可改善造血干細(xì)胞移植后患者的免疫系統(tǒng)重建。

(編譯 孫菲菲)