美國MD Anderson癌癥中心Ramirez等報(bào)告的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)(NCT00614211)結(jié)果表明，與開腹宮頸癌根治性手術(shù)患者相比，微創(chuàng)根治性手術(shù)治療早期宮頸癌患者的無病生存率和總生存率均較低。(N Engl J Med. 2018年10月31日在線版. doi:10.1056/NEJMoa1806395.)

上世紀(jì)90年代，腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)開始推廣，腹腔鏡宮頸癌手術(shù)目前已占所有宮頸癌手術(shù)的60%。不過，傳統(tǒng)開腹手術(shù)也未被淘汰，目前歐美宮頸癌治療指南推薦醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況選擇開腹或微創(chuàng)手術(shù)。

這種推薦的前提基于兩種手術(shù)效果相當(dāng)，而實(shí)際上兩種手術(shù)的效果是否相當(dāng)，以往證據(jù)都是將兩種手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行比較，說服力不夠且缺乏長(zhǎng)期隨訪，短期安全不等于就安全，且治愈至少得5年才算治愈。目前關(guān)于腹腔鏡或機(jī)器人輔助根治性(微創(chuàng)手術(shù))手術(shù)治療早期宮頸癌患者的生存結(jié)局，是否與開腹根治性手術(shù)一致，仍存在爭(zhēng)議。

本研究選取病理分期為ⅠA1期(淋巴管浸潤)、ⅠA2期或ⅠB1期，組織學(xué)亞型為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌的宮頸癌患者為研究對(duì)象。將這些患者隨機(jī)分組，分別接受微創(chuàng)根治性手術(shù)和開腹根治性手術(shù)，手術(shù)都由有微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀。主要研究終點(diǎn)是4.5年無病生存率。該研究屬于非劣效性試驗(yàn)，兩組相差不到7.2%則認(rèn)為兩種手術(shù)效果相當(dāng)。

研究共納入319例患者進(jìn)行微創(chuàng)根治手術(shù)，312例進(jìn)行開腹根治性手術(shù)。在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者中，84.4%患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，15.6%的患者進(jìn)行機(jī)器人輔助手術(shù)?？傮w患者的平均年齡是46歲。大多數(shù)患者(91.9%)屬于宮頸癌ⅠB1期。兩組患者在組織學(xué)亞型、淋巴管浸潤率、宮旁和淋巴結(jié)受累率、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)以及輔助治療應(yīng)用率等方面相似。

結(jié)果顯示，兩組腫瘤大小和組織學(xué)類型等狀況相似，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后輔助治療接近的情況下，微創(chuàng)手術(shù)的療效不如開腹手術(shù)，微創(chuàng)根治性手術(shù)患者4.5年無病生存率為86.0%，而開腹患者則為96.6%，兩組相差-10.6%(95%CI -16.4%~-4.7%)。微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比，無病生存率更低(3年無病生存率：91.2% vs. 97.1%;宮頸癌復(fù)發(fā)或者死亡的HR為3.74，95%CI 1.63~8.58)。

校正年齡、BMI、疾病分期、淋巴管浸潤和淋巴結(jié)受累等后，這些差異仍然存在;同時(shí)，與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)患者的總生存率也較低(3年總生存率：93.8% vs. 99.0%;任何原因?qū)е滤劳霭l(fā)生的HR為6.00，95%CI 1.77~20.30)。

雖然隨訪時(shí)間較短，患者生存數(shù)據(jù)尚不成熟，但差異已然是明擺著，微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后3年生存率為93.8%，而開腹手術(shù)組則為99%，相當(dāng)于微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)是開腹手術(shù)組的6.5倍，腫瘤原位復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是開腹手術(shù)組的4.26倍?；谶@些微創(chuàng)手術(shù)的很明顯的劣勢(shì)，該研究在入組到原定患者數(shù)的85%時(shí)，就提前終止了。

研究者說和述評(píng)

主導(dǎo)該臨床試驗(yàn)的MD Anderson癌癥中心研究者Pedro Ramirez表示，MD Anderson已完全停止了宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)，婦科腫瘤界可能會(huì)回歸開腹手術(shù)，宮頸癌患者術(shù)前也應(yīng)該重新慎重考慮術(shù)式選擇。

有述評(píng)專家指出，該試驗(yàn)結(jié)果給微創(chuàng)手術(shù)帶來了一記重?fù)?，約翰斯·霍普金斯醫(yī)學(xué)院、哥倫比亞大學(xué)、紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心等均已采取叫停措施。

導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)患者預(yù)后較差的原因尚不明確，可能是腹腔鏡手術(shù)建立人工氣腹時(shí)向腹腔內(nèi)充入的二氧化碳促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)移，也可能是腹腔鏡操作未切盡或手術(shù)本身導(dǎo)致播散。婦科腫瘤專家認(rèn)為，這兩項(xiàng)研究結(jié)論需深入搞清原因，屆時(shí)再讓醫(yī)生改變觀點(diǎn)和臨床實(shí)踐。

(編譯 胡慶杰 李慧 審校 崔恒)