美國(guó)麻省總醫(yī)院Melamed等報(bào)告的流行病學(xué)研究表明，對(duì)于ⅠA2期或ⅠB1期宮頸癌女性，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)比開(kāi)放性手術(shù)的總生存期短。(N Engl J Med. 2018年10月31日在線(xiàn)版. doi: 10.1056/NEJMoa1804923.)

以往人們普遍認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于早期宮頸癌患者的療效與開(kāi)放性手術(shù)相當(dāng)，且常作為其替代方法。但如今，對(duì)那些采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行宮頸癌根治性子宮切除術(shù)女性的生存率展開(kāi)了研究后，發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非如此。

來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究納入了2010~2013年間，在美國(guó)癌癥委員會(huì)認(rèn)可的醫(yī)院接受宮頸癌根治術(shù)的ⅠA2期或ⅠB1期女性。同時(shí)還利用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)那些在2000~2010年接受宮頸癌根治性子宮切除術(shù)的婦女進(jìn)行了分析。

初步分析顯示，在2461例女性中有1225例(49.8%)接受了微創(chuàng)手術(shù)。而這些婦女以白種人居多，大多擁有私人保險(xiǎn)并來(lái)自社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的地區(qū)，這些患者的腫瘤體積相對(duì)較小，分級(jí)較低，并且與接受開(kāi)放性手術(shù)的婦女相比，之后的隨訪(fǎng)過(guò)程更加容易。

中位隨訪(fǎng)45個(gè)月，接受微創(chuàng)手術(shù)患者的4年死亡率為9.1%，開(kāi)放性手術(shù)的患者為5.3%(HR=1.65，95%CI 1.22~2.22，P=0.002)。在采用微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)前(即2000~2006年)，接受宮頸癌根治性子宮切除術(shù)患者的4年相對(duì)生存率保持穩(wěn)定(年變化率為0.3%，95%CI -0.1%~0.6%)。而在2006年之后，4年相對(duì)生存率逐年下降0.8%(95%CI 0.3%~1.4%)(P趨勢(shì)變化=0.01)。

(編譯 王上 審校 崔恒)

北京大學(xué)人民醫(yī)院 崔恒教授述評(píng)

既往已經(jīng)發(fā)表的回顧性分析和隊(duì)列研究文章多數(shù)均傾向于承認(rèn)，利用腹腔鏡和機(jī)器人腹腔鏡進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌，與開(kāi)腹手術(shù)相比具有安全、微創(chuàng)，療效相似的優(yōu)點(diǎn)。因此，NCCN指南也推薦治療早期宮頸癌既可應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)也可以采用腹腔鏡和機(jī)器人腹腔鏡等微創(chuàng)方法。甚至多數(shù)婦科腫瘤醫(yī)生相信微創(chuàng)手術(shù)可以代替開(kāi)腹手術(shù)，作為早期宮頸癌治療的首選方法。

但最近在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的兩篇文章，其中一項(xiàng)為流行病學(xué)和隊(duì)列研究，一項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果均表明微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，無(wú)病生存率和總生存率均明顯縮短，為微創(chuàng)手術(shù)治療宮頸癌敲響了警鐘。面對(duì)這樣的結(jié)果，相信在國(guó)內(nèi)婦科腫瘤界一定會(huì)有較大的爭(zhēng)議。尤其是主張微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生，可能會(huì)為微創(chuàng)手術(shù)鳴不平，因?yàn)槲覈?guó)的宮頸癌發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于美國(guó)，微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)更多，技術(shù)更嫻熟。但遺憾的是，我們目前拿不出自己的同等級(jí)別臨床試驗(yàn)資料。

鑒于這些結(jié)果的證據(jù)級(jí)別較高，應(yīng)該引起足夠的重視，在沒(méi)有可靠的有效解決微創(chuàng)手術(shù)復(fù)發(fā)率和死亡率高的問(wèn)題之前，繼續(xù)常規(guī)首選微創(chuàng)手術(shù)治療早期宮頸癌值得商榷，并有可能陷入醫(yī)療糾紛。除了充分的知情同意之外，當(dāng)務(wù)之急是尋找造成微創(chuàng)手術(shù)缺陷的可能因素，以及組織我們自己的高水平臨床研究。