于4月17日發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一篇文章指出，對比便宜的抗癌老藥與昂貴的但僅略微提高療效的抗癌新藥的臨床試驗，將帶來很大的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。(N Engl J Med. 2014;370:1478-1481.)

開展這種療效對比的臨床試驗通常因需為試驗參與者購買新藥的巨大花費等原因而受阻，來自國家癌癥研究所NCI的Sham Mailankody, MB BS及Vinay Prasad, MD指出。目前使用一種抗癌新藥治療1年的平均花費已超過10萬美金，使得這類對比臨床試驗花費常高得離譜。這類對比昂貴新藥與經(jīng)典的專利過期老藥的臨床試驗，通常并不會由制藥公司發(fā)起，且公司也不太可能為臨床試驗免費提供新藥。作者提出，高昂的價格保護(hù)了藥物的市場份額，同時排除了更便宜替代品的挑戰(zhàn)。

下表中列出了可從頭對頭對比臨床試驗中獲益的5種不同的腫瘤類型。這些假設(shè)性的臨床試驗將對比目前有效而更貴的“新一代”抗腫瘤藥物及便宜的作為早期治療選擇的老藥。在這些假設(shè)性試驗中單一新藥的花費從2800萬美金至6800萬美金不等。

每一個假設(shè)性試驗均共享許多關(guān)鍵性原則。首先，新藥需在與安慰劑(或在1個試驗中與α-干擾素)對比試驗后經(jīng)美國食品衛(wèi)生監(jiān)督管理局FDA批準(zhǔn)上市;其次，新藥的獲益是有限的，中位總生存期OS提高了2.0個月及中位無進(jìn)展生存期PFS提高了2.7個月;再次，臨床前或早期臨床試驗證據(jù)提供新藥與老藥對比的依據(jù);最后，如果證明二者療效相同，將為社會節(jié)省一筆可觀的費用。

以前列腺癌為例：一個強(qiáng)有力的例子?

為證明可節(jié)省花費，Drs. Mailankody 及Prasad 詳細(xì)地回顧了治療前列腺癌的阿比特龍與酮康唑的假設(shè)性對比試驗。

顯然，這兩種藥物來自同一家制藥公司，即楊森/強(qiáng)生公司。阿比特龍于2011年上市，而酮康唑(最初于1979年發(fā)現(xiàn))已經(jīng)專利過期了很多年。

醋酸阿比特龍是一種可促進(jìn)前列腺癌增長的細(xì)胞色素酶P450c17(CYP17)的抑制劑。阿比特龍的作用機(jī)制與老一代的CYP17抑制劑酮康唑非常相似。作者指出，酮康唑，最初作為一種抗真菌藥物(Nizoral，楊森公司)，過去常被超適應(yīng)癥地用于去勢抵抗的前列腺癌患者。

在這一關(guān)鍵性的阿比特龍獲批的III期臨床試驗COU-AA-301中，采用阿比特龍與強(qiáng)的松聯(lián)用對比單藥強(qiáng)的松。在進(jìn)展期去勢抵抗的前列腺癌患者中，聯(lián)用組顯示出了更長的中位生存時間(14.8 vs 10.9個月)。

在該試驗中酮康唑并未作為對比藥物參與試驗，作者解釋說，因為并無研究證實酮康唑可為前列腺癌患者帶來生存獲益。然而，已有研究證實酮康唑可提高這部分病人的反應(yīng)率。Drs. Mailankody及Prasad強(qiáng)調(diào)，酮康唑用于治療前列腺癌每個月的花費為500至700美金，而阿比特龍每個月花費超過7000美金。合理的下一步是開展一項對比阿比特龍及酮康唑的非劣效性隨機(jī)對照試驗。阿比特龍的一位首席研究員也同意作者的觀點。

某種情況下，證明直接針對靶點或通路的新獲批的藥物較針對同一靶點的便宜老藥獲益增加顯得非常重要，來自紐約市斯隆凱特林癌癥紀(jì)念中心的Howard Scher, MD說道。Dr. Scher發(fā)郵件至Medscape醫(yī)學(xué)新聞，他認(rèn)為阿比特龍將是一種更好的藥物?！盎谖易陨淼呐R床經(jīng)驗，我相信阿比特龍加上強(qiáng)的松在療效及安全性上更優(yōu)，”他說，“然而這并不能決定性地證明阿比特龍對于這類病人是必需的?！盌r. Scher同樣也說明了酮康唑的優(yōu)勢及劣勢，“在這個領(lǐng)域的所有人都見過病人對酮康唑加氫化可的松的反應(yīng)良好，然而該藥從毒性、藥物相互作用方面來看并不簡單，從可提供的臨床試驗數(shù)據(jù)來看，它是一個充滿希望的但并不確定可使生存獲益的藥物?！逼渌麑＜覍τ谕颠蛞灿蓄愃朴^點(N Engl J Med.2011;364:2055-2058))。

當(dāng)該對比臨床試驗開展時，阿比特龍的制造商可能并不會在臨床試驗中免費提供該藥，因為這并不能增加他們的經(jīng)濟(jì)利益。作者提出，除了開展試驗所需的固定花費，也許需要一個第三方來為這些藥物買單，然而在一個合適效力的臨床試驗中，阿比特龍單藥即需花費約6800萬美金。

作者指出，這是一件讓人羞愧的事。他們推斷，如果美國每年死于前列腺癌的32000例患者中有一半使用酮康唑而不是阿比特龍進(jìn)行治療，支付方將可每年節(jié)省10億美金以上。

最后Drs. Mailankody及Prasad總結(jié)道，開展該類試驗的方法需要得以革新，包括大型腫瘤合作組與大的支付方的合作，這將可能獲得這類試驗所需的費用。

(編譯 周婷 審校 于世英)