美國癌癥學(xué)會(huì)癌癥行動(dòng)網(wǎng)絡(luò)(ACS CAN)和LUNGevity基金會(huì)共同發(fā)布的白皮書顯示，靶向治療的癌癥患者有時(shí)并未接受基因突變檢測和其他的生物標(biāo)志物(可識(shí)別候選藥物的標(biāo)志物)檢測。(自ACS CAN and LUNGevity Foundation. Improving Access to Biomarker Testing.)

檢測率落后阻礙了實(shí)踐

檢測率落后于臨床指南和該領(lǐng)域的進(jìn)步，這阻礙了癌癥患者接受可以改善結(jié)局療法的應(yīng)用。

一個(gè)例子是檢測非小細(xì)胞肺癌患者的EGFR突變，該突變可識(shí)別出厄洛替尼等藥物的候選患者。在美國各地的社區(qū)腫瘤學(xué)實(shí)踐中，即便EGFR突變已成為標(biāo)準(zhǔn)推薦幾年后，2016年仍只有不到50%的合格患者接受了EGFR檢測。

另一個(gè)例子發(fā)生在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，2013~2017年，在學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)環(huán)境中僅40%的患者接受了指南推薦的生物標(biāo)志物檢測。ACS CAN于2020年5月至6月進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查包括933例癌癥患者和幸存者。其中只有39%的人報(bào)告接受過生物標(biāo)志物檢測，還有25%則不確定是否接受過檢測。13%的受訪者接受了關(guān)于生物標(biāo)志物檢測的討論但未接受檢測，幾乎1/3的人因?yàn)楸ｋU(xiǎn)未包括該項(xiàng)目或自付比例太高而拒絕了該檢測。

承保范圍是一個(gè)主要障礙

ACS CAN和LUNGevity基金會(huì)指出：保險(xiǎn)公司(包括其他的支付方)未將檢測納入承保范圍，患者將無法獲得治療。雖然總體的承保覆蓋率一直在增高，尤其是針對(duì)與新療法同時(shí)獲批的單標(biāo)志物伴隨診斷而言，但其支付水平在多個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)和私人商業(yè)保險(xiǎn)中的差別很大;尤其是當(dāng)需要一次檢查數(shù)百個(gè)基因突變時(shí)，部分保險(xiǎn)公司對(duì)檢查結(jié)果的認(rèn)知和解讀影響了支付意愿，而單標(biāo)志物檢測在某些情況下是有局限性的。

例如Tabrecta治療非小細(xì)胞肺癌時(shí)，其唯一獲批準(zhǔn)的輔助診斷工具是Foundation One CDx分析(F1CDx)，可檢測324個(gè)基因，但其中許多基因結(jié)果目前尚不知實(shí)際含義，這導(dǎo)致部分保險(xiǎn)公司不愿將其納入報(bào)銷范圍。肺癌的此類情況可能還不是最嚴(yán)重的，在乳腺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌方面則更甚。多基因液體活檢的應(yīng)用或可部分?jǐn)U大保險(xiǎn)承保范圍，但也會(huì)增加保險(xiǎn)公司的支付負(fù)擔(dān)。

標(biāo)志物的承保范圍

據(jù)ACS CAN和LUNGevity基金會(huì)的報(bào)告，某些癌癥靶向療法的生物標(biāo)志物保險(xiǎn)范圍有所增加，但另一些癌癥則保持不變。

非小細(xì)胞肺癌

目前，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者，大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)都選擇單獨(dú)的標(biāo)志物檢測予以報(bào)銷，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF和NTRK。某些還承保KRAS。但少有商業(yè)保險(xiǎn)承保了HER2、RET和MET等新出現(xiàn)的生物標(biāo)志物。

自2018年的上一次審查以來，組織學(xué)多基因檢測面板在非小細(xì)胞肺癌中被廣泛承保，但覆蓋面仍然存在很大差距。保險(xiǎn)公司似乎越來越認(rèn)識(shí)到，當(dāng)可用組織的數(shù)量有限時(shí)，逐項(xiàng)檢測單個(gè)生物標(biāo)志物是不切實(shí)際的。

由于非小細(xì)胞肺癌中單標(biāo)志物的數(shù)量在增加，保險(xiǎn)公司正在考慮承保專家組的所有推薦，這是最快捷且可能最具成本效益的方法。商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)到，某些臨床情況下液體活檢在非小細(xì)胞肺癌中的價(jià)值;最明顯的是，針對(duì)某些因轉(zhuǎn)移灶而不宜侵入性采樣的患者或病理確診后無足夠樣本以供分子分析的患者。

結(jié)直腸癌

所有保險(xiǎn)公司都涵蓋了選擇性的結(jié)直腸癌單個(gè)標(biāo)志物，且規(guī)定條款相當(dāng)一致。通常，NRAS、KRAS和BRAF被認(rèn)為是必需的，但很少有保險(xiǎn)公司承保了MSI和NTRK的檢測。僅極少數(shù)保險(xiǎn)公司承保了組織多基因面板檢測。自2018年審查以來，結(jié)直腸癌的承保范圍幾乎沒有變化。新證據(jù)支持免疫腫瘤治療在轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌早期治療中的應(yīng)用，這將增加承保壓力。

乳腺癌

乳腺癌的生物標(biāo)志物包括ER、PR、HER2、PD-L1、BRCA1和BRCA2，已被廣泛納入承保，應(yīng)用Alpelisib時(shí)經(jīng)腫瘤組織和液體活檢的伴隨診斷PIK3CA也被承保。自2018年以來，乳腺癌標(biāo)志物承保范圍幾乎沒有變化。NTRK融合和錯(cuò)配修復(fù)檢測罕有承保。大多數(shù)保險(xiǎn)公司都承保了完善的預(yù)后乳腺癌基因表達(dá)檢測方法。與NSCN指南一致，一些保險(xiǎn)優(yōu)先選擇Oncotype DX Breast。

前列腺癌

各保險(xiǎn)公司對(duì)前列腺癌生物標(biāo)志物(包括AR-V7)和基于腫瘤的分子分析(包括Decipher，OncotypeDx Prostate，Prolaris和Promark)的承保范圍不一致。盡管針對(duì)前列腺癌的BRCA檢測有一個(gè)新的伴隨診斷范例，但許多保險(xiǎn)公司尚未更新其政策。

鑒于生物標(biāo)志物在前列腺癌中重要性的認(rèn)識(shí)被迅速擴(kuò)展，前列腺癌可能將成為面板檢測臨床關(guān)注重點(diǎn)增加的領(lǐng)域。BRACAnalysis CDx和FoundationOne CDx適用于可能受益于奧拉帕尼治療的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者，F(xiàn)oundationOne Liquid CDx適用于可能受益于Rucaparib治療的此類患者。

(編譯 劉烈)