英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院Yong等報(bào)告，在新發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤的一線治療中，無(wú)免疫調(diào)節(jié)劑的卡非佐米三聯(lián)方案對(duì)比自體造血干細(xì)胞移植(HSCT)未能證明非劣效性，僅無(wú)進(jìn)展生存期獲益趨向于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，某些亞組患者，例如誘導(dǎo)后MRD轉(zhuǎn)陰的患者，應(yīng)接受自體HSCT。(Lancet Haematol. 2022年12月15日在線版)

該項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的Ⅱ期隨機(jī)試驗(yàn)(CARDAMON)于2015~2019年在英格蘭和威爾士的19個(gè)中心招募了281例新發(fā)的、符合移植條件的多發(fā)性骨髓瘤成人患者(中位59歲)。

大多數(shù)是男性，71%是白人，17%是黑人，8%是亞裔;大多數(shù)(80%)有標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)遺傳學(xué)特征，61%在修訂的國(guó)際分期系統(tǒng)中為Ⅱ期;ECOG PS評(píng)分為0~2，若存在骨髓瘤相關(guān)的并發(fā)癥，則允許ECOG PS評(píng)分大于2者入選。主要終點(diǎn)是誘導(dǎo)后至少獲得非常好的部分緩解(VGPR)和2年P(guān)FS率差異，意向性治療人群的非劣效性界值為10%。

從誘導(dǎo)到鞏固的中位時(shí)間為5.6個(gè)月，從隨機(jī)分組開(kāi)始的中位隨訪時(shí)間為40個(gè)月。所有患者接受誘導(dǎo)治療，包括4個(gè)28天的KCd方案(卡非佐米56 mg/m2，d1、2、8、9、15、16;環(huán)磷酰胺500 mg，d1、8、15;地塞米松40 mg，d1、8、15、22)，然后動(dòng)員外周血干細(xì)胞。卡非佐米的劑量高于其他卡非佐米三聯(lián)療法，每周給藥兩次。

誘導(dǎo)后，VGPR率為49%，部分緩解率為28%，嚴(yán)格完全緩解率為5%，完全緩解率為3%。最終，162例(57.7%)患者至少獲得部分緩解，并被隨機(jī)分為4個(gè)周期以上的KCd鞏固治療(109例)或大劑量美法侖聯(lián)合自體HSCT治療(104例)。兩組患者接受18個(gè)周期的卡非佐米維持治療(56 mg/m2，d1、8、15)。

緩解率隨著鞏固而增高，HSCT組和KCd組分別至少有77%和78%的患者獲得VGPR。鞏固治療后，HSCT組出現(xiàn)較高的MRD陰性率(48% vs. 30%，P=0.0083)，這一差異在維持治療6個(gè)月后基本保持不變(46% vs. 31%，P=0.026)。2年時(shí)，兩組間的總生存率沒(méi)有顯著差異，分別為94.4%和90.8%。

KCd組和HSCT組患者的2年P(guān)FS率分別為68%和75%，-7.2%(70%CI -11.1%~-2.8%)的率差超過(guò)了預(yù)先設(shè)定的非劣效性界限。誘導(dǎo)后，HSCT組23%的MRD轉(zhuǎn)陰患者無(wú)生存獲益，移植鞏固療法沒(méi)有為誘導(dǎo)后MRD陽(yáng)性患者提供更優(yōu)的生存，超過(guò)60個(gè)月的限制平均生存期差異為7.3個(gè)月(P=0.045)。

KCd組常見(jiàn)的3~4級(jí)不良事件(AE)包括淋巴細(xì)胞減少癥(誘導(dǎo)期26%，鞏固期14%)和感染(分別為18%和14%)。在維持治療期間，HSCT組和KCd組最常見(jiàn)的3~4級(jí)AE包括高血壓(23% vs. 21%)和感染(25% vs. 16%)。

39%的患者在誘導(dǎo)期間出現(xiàn)了治療相關(guān)的嚴(yán)重AE，最常見(jiàn)的是感染(29%)。在誘導(dǎo)期間，有5例死亡，其中3例死于感染，1例死于心臟事件，1例死于腎衰竭。在維持階段，HSCT組1例死于食管癌。

某些AE允許調(diào)整卡非佐米的劑量，包括被認(rèn)為是與蛋白酶體抑制劑有關(guān)的3~4級(jí)非血液學(xué)AE、伴有活動(dòng)性出血的3級(jí)血小板減少癥以及4級(jí)血小板減少癥或中性粒細(xì)胞減少癥。

(編譯 王婧涵)