法國研究者Pradère等報告，臨床醫(yī)生應該促進非肌層浸潤性膀胱腫瘤（NMIBT）的主動監(jiān)測，并將其作為一種綜合管理方法，就像在前列腺癌和腎癌中那樣。使用生物標志物可以提高這樣做的有效性。在管理像NMIBT這樣的癌前病變時，實施主動監(jiān)測是一種安全、經(jīng)濟有效的選擇，可以提高生活質(zhì)量，但需要仔細選擇患者。（自第117屆法國泌尿外科協(xié)會年會）

低級別腫瘤目前情況 

NMIBT是癌前病變，占膀胱腫瘤診斷的70%~80%，但其復發(fā)風險和進展風險均較高。重復的膀胱鏡檢查和膀胱內(nèi)治療，顯著影響了NMIBT患者的生活質(zhì)量，其中受影響最大的腫瘤是低級別Ta期腫瘤。NMIBT的治療取決于復發(fā)和進展風險，以及初次切除后治療失敗的風險。風險分層通常有低危、標危、高危、極高危這四個級別。

低級別NMIBT對生存率沒有影響，占NMIBT診斷的60%。其歸因生存率>99%，這意味著大多數(shù)患者不會死于膀胱癌。雖然低級別腫瘤的復發(fā)率為50%，但復發(fā)“幾乎總是低級別的，很少侵犯基底膜”。因此，實施主動監(jiān)測，將手術(shù)干預限制在更高級別的疾病中似乎是可行的。

每3個月檢查一次膀胱鏡 

根據(jù)法國泌尿外科協(xié)會癌癥分會（CCAFU）的建議，主動監(jiān)測是一種治療的替代方案，可用于初次診斷后復發(fā)風險低的NMIBT患者。對應的標準包括：低級別pTa期、少于5個瘤灶、腫瘤直徑≤ 15 mm、尿細胞學檢查陰性、無癥狀以及患者接受更密集的監(jiān)測。 

雖然主動監(jiān)測已成為低危前列腺癌的標準治療方法，但這種方法在膀胱癌和腎癌中仍處于邊緣地位。主動監(jiān)測的目標是通過密切監(jiān)測疾病的自然進展來推遲或避免手術(shù)治療。 

對NMIBT而言，由于缺乏數(shù)據(jù)，尚無特別推薦的隨訪方式。根據(jù)共識，膀胱鏡檢查應在一年內(nèi)每3個月重復一次，然后每6個月重復一次。與標準隨訪不同，該隨訪方案中包括細胞學檢查，這樣可以避免誤診為高級別疾病。

不過，CCAFU建議，如果出現(xiàn)以下任何情況，則停止主動監(jiān)測。這包括：病灶數(shù)超過10個，腫瘤直徑> 30 mm，細胞學檢查陽性，出現(xiàn)癥狀（血尿、排尿障礙和反復感染）。 

關(guān)于膀胱腫瘤主動監(jiān)測有益的文獻目前只有7篇?？傮w而言，在近600例患者中，約12%的患者出現(xiàn)了腫瘤進展，0.8%進展為浸潤性腫瘤（5例）。 

13個月的監(jiān)測

一項中位隨訪38個月的研究顯示，大多患者在第一年內(nèi)退出主動監(jiān)測。主動監(jiān)測的中位持續(xù)時間為13個月。主動監(jiān)測被中斷后，手術(shù)治療的70%的病例是低級別Ta期腫瘤。

預測腫瘤復發(fā)和進展的因素包括：多發(fā)性腫瘤、早期（首次診斷后一年內(nèi)）復發(fā)、頻繁復發(fā)（每年復發(fā)一次以上）、腫瘤直徑>3 cm、膀胱內(nèi)治療失敗。最近的研究表明，當至少有三個復發(fā)和進展因素時，主動監(jiān)測的中位持續(xù)時間為15個月，而沒有這些因素時為28個月。

如果膀胱腫瘤的主動監(jiān)測仍未被廣泛實施，那么影像學（MRI和超聲）和生物標志物的貢獻可以推進其應用。生物標志物的使用會改變原有診療規(guī)則，并鼓勵對小息肉患者進行主動監(jiān)測。 

ADXBladder檢測的應用

有研究強調(diào)了在使用尿樣ADXBladder ELISA檢測進行主動監(jiān)測期間評估微染色體維持蛋白5表達情況的重要性。在主動監(jiān)測期間，連續(xù)兩次檢測的陰性結(jié)果與幾乎為零的復發(fā)風險有關(guān)。兩次陰性檢測后，大多數(shù)患者不會退出主動監(jiān)測。但對低級別腫瘤而言，生物標志物的陽性預測值仍然很低。 

Pradère博士總結(jié)道：膀胱癌主動監(jiān)測的未來應該傾向于更好地依賴風險因素來選擇患者，這些因素包括影像學和生物標志物增強模式、人工智能分析膀胱鏡檢查結(jié)果等。

（編譯 田啟龍）