服用他莫昔芬5年，在停止用藥15年后，它仍繼續(xù)為高危女性提供乳腺癌預(yù)防功效。會上，IBIS-I(國際乳腺癌干預(yù)-I)試驗報告了隨訪16年的結(jié)果，與服用5年安慰劑的受試者相比，服用他莫昔芬5年的受試者患乳腺癌的風(fēng)險降低了29%。(摘要號S3-07)

英國倫敦Queen Mary大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所的流行病學(xué)教授Jack Cuzick是本研究的主要研究者，他指出，“乳腺癌是本世紀的最大流行病，我們需要努力使其發(fā)病率切實下降?！钡獵uzick教授及其他專家都認為，盡管使用他莫昔芬是實現(xiàn)這一目標(biāo)的捷徑之一，但其是否能在某些高危女性中獲得療效還有待商榷。

IBIS-I試驗于1992年開始招募受試者，共入組7154名受試者，年齡從35歲到70歲，有乳腺癌家族史的乳腺癌高危婦女。受試者隨機分配，每日服用20 mg的他莫昔芬(3579名)或安慰劑(3575名)，為期5年。

試驗期間允許使用激素替代治療，在安慰劑組的使用比例為49.5%;每組約35%受試者已切除子宮。入組時中位年齡為50.8歲。在為期16年的中位隨訪期內(nèi)(最長隨訪時間為22年)，共發(fā)生了601例乳腺癌，其中他莫昔芬組251例(7.0%)，安慰劑組351例(9.8%)。他莫昔芬的乳腺癌危險比(HR)為0.71。

在亞組分析中，減少最為明顯的是侵襲性雌激素受體陽性(ER+)乳腺癌和導(dǎo)管原位癌。然而，他莫昔芬并未顯著減少侵襲性雌激素受體陰性(ER-)乳腺癌的風(fēng)險。

Cuzick指出，還有一個令人擔(dān)憂的現(xiàn)象，隨著隨訪時間的增長，ER陰性乳腺癌的發(fā)生率也隨之增高。推測這可能是因為ER陽性腫瘤為他莫昔芬所抑制，而后轉(zhuǎn)化為ER陰性腫瘤。

關(guān)于并發(fā)癥，Cuzick指出，他莫昔芬治療的已知風(fēng)險是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，在安慰劑組發(fā)生20例而他莫昔芬組發(fā)生29例。病例均在治療期內(nèi)發(fā)生。雖然子宮內(nèi)膜癌的組間差異不顯著，但是令人意外的是在他莫昔芬組中非黑色素瘤皮膚癌的發(fā)生率大幅升高，由此產(chǎn)生了一個問題，即當(dāng)中有什么機制令他莫昔芬導(dǎo)致此類癌癥的發(fā)生，這是我們目前尚未了解的?！?/p>

相反，從前被認為與他莫昔芬治療相關(guān)的大腸癌，在藥物組患者中的發(fā)生率卻更低。雖然他莫昔芬組中患乳腺癌的病例較少，但組內(nèi)的乳腺癌死亡人數(shù)卻多了5例(31比26)。Cuzick認為，目前就他莫昔芬組乳腺癌死亡率較高的現(xiàn)象得出結(jié)論可能還為時尚早，試驗還在進行下一個10年的隨訪。

加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心的Rowan T.Chlebowski評論指出，在IBIS-I試驗最新進展中，他莫昔芬對乳腺癌的發(fā)病率和療效間的不一致可能只是代表單獨療效偶發(fā)可能性，也可能表明他莫昔芬主要降低預(yù)后較好的癌癥的發(fā)病率，增加療效不好的癌癥發(fā)生，或者兩者兼而有之。

盡管服用他莫昔芬有顯而易見的好處，但許多有乳腺癌家族史或遺傳背景的乳腺癌高危女性卻由于其他健康方面原因不服用此藥，這是令研究者和臨床醫(yī)生長期困擾的問題。

Anees B.Chagpar指出，臨床醫(yī)生對很多女性提出藥物干預(yù)建議，但最終采用建議的患者不多。我認為其中部分原因是出于對副作用的恐懼。而事實上，當(dāng)大部分人準(zhǔn)備開始服用他莫昔芬或芳香化酶抑制劑時，會對這些藥物的副作用產(chǎn)生很大顧慮，進而停止了使用。她說，她試圖說服乳腺癌高危女性服用他莫昔芬，通過與這些人一起回顧數(shù)據(jù)，向她們解釋服用他莫昔芬能顯著降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險。

梅奧醫(yī)學(xué)中心Matthew Goetz教授指出，目前存在一個很大的問題，大部分臨床醫(yī)生和患者都尚未了解這樣一個事實，即對絕經(jīng)前婦女而言，他莫昔芬并不會增加子宮內(nèi)膜癌或深靜脈血栓栓塞或肺栓塞的患病風(fēng)險。研究表明，絕經(jīng)前婦女服用他莫昔芬后子宮內(nèi)膜癌的患病風(fēng)險并未高于一般人群。

Goetz教授認為目前的問題是，當(dāng)女性開始考慮使用他莫昔芬時，她們會到互聯(lián)網(wǎng)搜索閱讀有關(guān)血栓栓塞和子宮內(nèi)膜癌等副作用的信息，在這種情況下她們拒絕用藥是可以理解的。如果她們能得到正確的咨詢并能了解到至少絕經(jīng)期前使用該藥可使乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險降低近50%，她們(絕經(jīng)前女性)應(yīng)該會意識到他莫昔芬對于她們而言是個很好的選擇。

(編譯 朱明華 審校 黃焰)

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科 黃焰教授述評：

IBIS-I長期隨訪16年的報告給我們提示了一個重要信息，即口服他莫西芬5年，當(dāng)初產(chǎn)生的降低乳腺癌風(fēng)險的效益(下降32%)可長期保持(16年后，風(fēng)險下降29%)。但長程觀察到一個新的并發(fā)癥出現(xiàn)(非黑色素皮膚癌)，則值得注意。雖然他莫西芬等作為高危人群的化學(xué)預(yù)防已被ASCO推薦，但國內(nèi)尚缺乏相關(guān)評估，也無中國專家的指導(dǎo)性共識。