英國(guó)曼徹斯特大學(xué)腫瘤研究所的John Radford博士報(bào)道的RAPID研究結(jié)果顯示，ⅠA或ⅡA期霍奇金淋巴瘤患者在三個(gè)療程化療后，若PET為陰性，無(wú)論是否接受鞏固放療，預(yù)后都很好。(N Engl J Med.2015;372:1598-1607.)

在大多數(shù)國(guó)家，目前治療早期霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是化療后進(jìn)行放療，治愈率達(dá)到90%以上。但是放療導(dǎo)致的遲發(fā)毒性，影響了患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存。是否所有患者都需要放療?這取決于誰(shuí)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題。

Radford博士稱(chēng)，鑒于治療這些患者的標(biāo)準(zhǔn)方法是化療之后進(jìn)行放療，RAPID的目標(biāo)是通過(guò)PET成像檢測(cè)患者以明確化療達(dá)到完全緩解后是否能夠避免放療。盡管這些患者接受標(biāo)準(zhǔn)療法后被治愈了，但他們以后的生活將會(huì)面臨放療帶來(lái)的長(zhǎng)期毒性(如繼發(fā)癌癥和早發(fā)性冠狀動(dòng)脈疾病)。

Nebraska 醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科的James O. Armitage博士稱(chēng)：這是一項(xiàng)重要的研究，它提出怎么治療早期霍奇金淋巴瘤患者的問(wèn)題。這是一項(xiàng)令人興奮的研究，但是內(nèi)科醫(yī)生和患者對(duì)它的解釋存在爭(zhēng)議。

RAPID研究細(xì)節(jié)

RAPID研究納入了英國(guó)94個(gè)中心602例ⅠA或ⅡA期的霍奇金淋巴瘤患者。在經(jīng)過(guò)三個(gè)療程的ABVD(多柔比星，博來(lái)霉素，長(zhǎng)春花堿，達(dá)卡巴嗪)化療后，患者接受PET掃描。沒(méi)達(dá)到完全緩解的患者(在5分量表中得分為1分或2分)接受第四個(gè)療程的ABVD和累及野放療。達(dá)到完全緩解的患者被隨即分配到不接受進(jìn)一步治療組(211例)或放療組(209例)。

患者第1年每3月接受一次常規(guī)臨床評(píng)估，第2年每4個(gè)月評(píng)估一次，第3年每6個(gè)月評(píng)估一次。三年之后，每年評(píng)估一次。并在每一方案的第6、12和24個(gè)月接受CT掃描。

RAPID研究是一項(xiàng)非劣效性試驗(yàn)，最初設(shè)計(jì)為：接受放療聯(lián)合化療的患者相比于只接受化療的患者，無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)提高10%。

然而，根據(jù)2007年第七屆國(guó)際霍奇金淋巴瘤研討會(huì)報(bào)道的200例先期結(jié)果，非劣效性界限降至7%—終點(diǎn)更加嚴(yán)格。改變了的非劣效性界值馬上被RAPID采用為主要終點(diǎn)。

RAPID沒(méi)達(dá)到非劣效性終點(diǎn)：這有關(guān)系嗎?

中位隨訪60個(gè)月，在被隨機(jī)分配到研究組的420例患者中，放療組患者的3年P(guān)FS率為94.6%(95%CI 91.5%～97.7%)，未進(jìn)一步治療組為90.8(95% CI 86.9%～94.8%)。3年的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率差為-3.8% (95%CI -8.8%～1.3%)。由于8.8%(95%CI下限)超過(guò)了7%(統(tǒng)計(jì)學(xué)非劣效性界限)，所以超過(guò)了非劣效性界限。

哈佛醫(yī)學(xué)院Dana-Farber癌癥研究所Dan L. Longo博士和Armitage博士認(rèn)為：在試驗(yàn)性治療中，7%不能體現(xiàn)差異的存在。不過(guò)，這一研究沒(méi)有為了達(dá)到主要終點(diǎn)而修改非劣效性界限。

Armitage博士稱(chēng)：如果不考慮研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同的內(nèi)科醫(yī)生會(huì)對(duì)結(jié)果有不同的解釋。盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)的解釋了發(fā)生的改變，但是數(shù)字仍然是一樣的。

在社論中，Longo博士和Armitage博士稱(chēng)，20例患者接受3個(gè)療程的化療后，18例患者的PET結(jié)果為陰性，即他們被治愈了;化療聯(lián)合放療后，又有1例患者被治愈了——20例患者中的共19例被治愈了。然而他們指出，100例患者接受放療才能避免其中的4例復(fù)發(fā)——所有這些患者都沒(méi)有長(zhǎng)期生存獲益的證據(jù)。他們強(qiáng)調(diào)這些觀察會(huì)對(duì)早期霍奇金淋巴瘤患者的治療產(chǎn)生影響。

RAPID的結(jié)果會(huì)改變臨床治療嗎?

化療后進(jìn)行放療對(duì)早期霍奇金淋巴瘤患者是否有治療價(jià)值?這仍存有爭(zhēng)議。

Armitage博士指出，內(nèi)科醫(yī)生和患者傾向于選擇第一次治療即可治愈的方法，但這項(xiàng)研究表明化療后進(jìn)行放療將為患者提供更好的治愈機(jī)會(huì)。對(duì)那些避免放療長(zhǎng)期影響的患者來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)研究表明放療并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)放療有偏見(jiàn)的內(nèi)科醫(yī)生將利用RAPID研究的數(shù)據(jù)來(lái)支持他們的觀點(diǎn)，但是其他支持放療的內(nèi)科醫(yī)生同樣也能這么做。

Radford博士同意上述觀點(diǎn)，并認(rèn)為：不論是否達(dá)到非劣效性，兩組患者的治療效果都是很好的。在被告知放療的風(fēng)險(xiǎn)和益處后，患者應(yīng)當(dāng)參與到是否接受放療的決定中來(lái)。治療這些患者的主要目的是使治愈達(dá)到最大化，毒性達(dá)到最小化?；颊咭蛩赝ǔＴ谥委熢缙诨羝娼?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41112.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">淋巴瘤中發(fā)揮作用。對(duì)于年齡≥70歲的患者，由于復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和挽救療法有較大的風(fēng)險(xiǎn)，化療后放療是一項(xiàng)好的選擇。而對(duì)于20歲的ⅡA期霍奇金淋巴瘤女性患者，主要風(fēng)險(xiǎn)是繼發(fā)性腫瘤，特別是乳腺癌和心臟病。對(duì)這些患者，PET陰性患者首選是化療。

Armitage博士認(rèn)為：乳腺癌是乳房接受放療的早期霍奇金淋巴瘤女性患者晚年的主要風(fēng)險(xiǎn)。鑒于大量的數(shù)據(jù)，早期霍奇金淋巴瘤似乎很容易治療。然而，在臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者的個(gè)體特征形成了個(gè)體化治療。在美國(guó)，許多腫瘤學(xué)家已經(jīng)在使用單一化療了。我們應(yīng)當(dāng)稱(chēng)贊RAPID研究者進(jìn)行此項(xiàng)研究的勇氣，并且期待它的完成。

Radford博士說(shuō)到，RAPID研究仍在繼續(xù)，這些患者應(yīng)當(dāng)隨訪10年以上。對(duì)早期霍奇金淋巴瘤的進(jìn)一步研究需要長(zhǎng)期隨訪。一些不良反應(yīng)，如繼發(fā)性腫瘤，往往會(huì)在疾病的晚期出現(xiàn)。

(編譯 張高超 審校 王化泉)

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 王化泉教授述評(píng)：

霍奇金淋巴瘤是可以治愈的惡性腫瘤之一，目前的治療方案能使早期患者長(zhǎng)期生存。隨著治愈率的提高，醫(yī)生和患者都開(kāi)始關(guān)注治療帶來(lái)的晚期并發(fā)癥，如繼發(fā)性腫瘤和其他臟器的損傷。RAPID研究顯示，化療治療療效好的霍奇金淋巴瘤患者繼續(xù)放療的獲益不大，是否增加晚期并發(fā)癥還有待于進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。醫(yī)生和患者對(duì)于放療的選擇需要個(gè)體化。