哈弗醫(yī)學(xué)院的Jeffrey Zwicker醫(yī)生等報(bào)告的一項(xiàng)新研究數(shù)據(jù)表明，癌癥腦轉(zhuǎn)移伴深靜脈血栓的患者可安全使用抗凝血藥物，且不會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。(Blood.2015年5月18日在線版)

腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，約有20%~50%的患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)出血。在納入293例腦轉(zhuǎn)移瘤患者的研究中，依諾肝素(Lovenox，一種低分子量肝素)抗凝治療并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

研究者指出， 顱內(nèi)出血是腦轉(zhuǎn)移瘤伴凝血患者中極為常見的臨床問題，在該研究之前，能否對(duì)這部分患者應(yīng)用抗凝治療的參考數(shù)據(jù)較少。

他還表示，這些結(jié)果充分證實(shí)對(duì)有凝血史的腦轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)用抗凝藥物是安全的。

常見并發(fā)癥

研究者指出，靜脈血栓是腦轉(zhuǎn)移瘤的常見并發(fā)癥，但即便不使用抗凝藥物，腦轉(zhuǎn)移瘤也常自發(fā)出血。

然而，已經(jīng)發(fā)表的關(guān)乎抗凝藥物在這部分人群中安全性的證據(jù)數(shù)量有限，因此要讓醫(yī)師開具抗凝藥物仍存在一定難度。此外，納入抗凝藥物臨床試驗(yàn)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者數(shù)量相對(duì)較少。無癌患者中，服用抗凝藥物背景下，顱內(nèi)出血的患者死亡率超過30%。

Zwicker醫(yī)生及其同事評(píng)價(jià)了腦轉(zhuǎn)移瘤患者接受依諾肝素給藥是否與出血風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。

293例經(jīng)確證為腦轉(zhuǎn)移瘤的患者納入了對(duì)照組匹配隊(duì)列研究，其中104例分入依諾肝素組，另189例分入對(duì)照組。

研究中，主要癌癥類型依次為非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、腎細(xì)胞癌和黑色素瘤。

依諾肝素組的阿司匹林用量顯著低于對(duì)照組(4.8% vs 15.3%,P=0.007)。研究者推斷原因是醫(yī)生在開具兩種抗血栓藥物(阿司匹林和抗凝血藥)時(shí)偏謹(jǐn)慎。

依諾肝素組的給藥方案并不統(tǒng)一，76例(73.1%)患者接受依諾肝素1 mg/kg每日兩次給藥，17例(16.3%)患者接受1.5 mg/kg每日一次給藥，11例(10.6%)血小板減少或腎衰患者接受減量給藥。

88例(84.6%)患者在確診腦轉(zhuǎn)移瘤后開始依諾肝素治療。兩組間嚴(yán)重顱內(nèi)出血的比例差異不大。

1年期時(shí)，依諾肝素組中可測定的顱內(nèi)出血累計(jì)發(fā)生率為19%，對(duì)照組中為21%(HR=1.02;P=0.97)，兩組中的多數(shù)出血均有癥狀表現(xiàn)。此外，依諾肝素組的顱內(nèi)出血累積總發(fā)生率為44%，對(duì)照組為37%(P=0.13)。

發(fā)生嚴(yán)重出血的患者中，依諾肝素組接受神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)的比例高于對(duì)照組(25.0% vs 15.8%)。60例黑色素瘤或腎細(xì)胞癌患者中，發(fā)生顱內(nèi)出血的比例是153例肺癌患者中的4倍(經(jīng)校正的HR=3.98;P<0.001)。

Zwicker醫(yī)生表示，給予腦轉(zhuǎn)移瘤患者的抗凝藥物并不一致，主要是因?yàn)榇祟愃幬锏陌踩匀狈χС中詳?shù)據(jù)。有部分臨床醫(yī)師推薦次佳的血栓療法，如替換下腔靜脈濾器或給予低于臨床治療劑量的抗凝藥物，盡可能減小患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

Zwicker醫(yī)生表示，目前的結(jié)果表明現(xiàn)有的方案是安全的，接受治療劑量水平依諾肝素給藥的患者中并沒有觀察到顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高，這可以讓醫(yī)生安心為腦轉(zhuǎn)移患者開具抗凝藥物。但他也提到，主治醫(yī)師必須經(jīng)過縝密評(píng)估，判斷依諾肝素是否適用。

(編譯 石磊)