一、食管胃結(jié)合部腺癌的手術(shù)方式如何選擇?

本次世界胃癌大會邀請到Siewert分型的創(chuàng)立人、德國著名教授J.R.Siewert教授對食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)外科手術(shù)方式的選擇進行了專題報告。

Siewert教授指出，對于Siewert Ⅰ型和Ⅲ型AEG的手術(shù)方式，目前無較大爭議。Siewert Ⅰ型AEG應(yīng)該按照食管的手術(shù)方式進行切除，并進行相應(yīng)范圍的淋巴結(jié)清掃;而Siewert Ⅲ型AEG應(yīng)按照胃癌的手術(shù)方式行手術(shù)切除，進展期AEG行D2淋巴結(jié)清掃。

目前存在爭議較大的是Siewert Ⅱ型AEG手術(shù)方式的選擇問題。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方式是決定手術(shù)方式選擇的一個重要方面。因此，Siewert教授首先對Ⅱ型AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式的相關(guān)臨床研究進行了回顧。

Nunobe S等對270例進展期Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG患者進行了回顧性分析，并于2007年發(fā)表在《Journal of Surgery Oncology》雜志上。該研究結(jié)果顯示，下縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況與侵犯食管的長度有關(guān)。侵犯食管長度0～9 mm、10～19 mm、20～29 mm和30～39 mm的Siewert Ⅱ型和Ⅲ型的AEG患者，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0%、2.2%、17.8%和21.7%。

Kurokawa等對315例Siewert Ⅱ型AEG患者進行了回顧性分析，并于2015年發(fā)表在《Surgery》雜志上，該研究結(jié)果顯示，腫瘤上緣距食管胃結(jié)合部(EGJ)0～1.0 cm，上、中、下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0.9%、2.6%和1.7%;腫瘤上緣距EGJ 1.1～2.0 cm，上、中、下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為1.1%、5.6%和5.6%;腫瘤上緣距EGJ 2.1～3.0 cm，上、中、下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為6.8%、9.5%和24.3%;腫瘤上緣距 EGJ大于3.0 cm，上、中、下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為13.9%、19.4%和30.6%。這兩項研究都顯示，Siewert Ⅱ型AEG腫瘤侵犯食管長度大于2 cm，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率顯著增加。

因此，Siewert教授在總結(jié)中推薦，對于Siewert Ⅰ型和侵犯食管長度超過2 cm的AEG，建議行經(jīng)胸開口手術(shù)，按照食管癌的手術(shù)方式進行切除和淋巴結(jié)清掃;對于Siewert Ⅲ型和侵犯食管長度大于2 cm的AEG，建議行經(jīng)腹切口手術(shù)，按照胃癌的手術(shù)方式進行切除和淋巴結(jié)清掃。同時，還提倡廣大同行進一步開展AEG相關(guān)的臨床研究，在Siewert分型精確化的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)標準化、規(guī)范化和個體化的治療模式。

二、近端胃癌全胃根治術(shù)脾門淋巴結(jié)清掃是否切脾?

D2根治術(shù)是進展期胃癌的標準手術(shù)，對于近端胃癌患者，D2根治術(shù)的清掃范圍包括脾門淋巴結(jié)(No.10淋巴結(jié))。由于脾門在解剖上位置較深，且與毗鄰組織的關(guān)系復雜，清掃No.10淋巴結(jié)具有較高的難度和風險，過去為了保證清掃的徹底和安全，外科醫(yī)生往往同時進行全脾切除術(shù)。在日本癌癥中心，T2～4腫瘤全胃切除術(shù)的標準流程便包括脾切除。

近年來，隨著對脾的免疫功能了解的逐步深入以及外科手術(shù)技術(shù)的提高，有學者認為保留脾臟同樣可以達到防止腫瘤轉(zhuǎn)移的效果。來自歐洲的研究結(jié)果顯示，脾切除會顯著增加胃癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者死亡率。為評估脾切除在根治性全胃切除術(shù)中的作用，日本東京國立癌癥中心醫(yī)院的Mitsuru Sasako教授和Takeshi Sano教授設(shè)計了多中心隨機對照研究JCOG 0110。Mitsuru Sasako教授在第11屆國際胃癌大會主會場上詳細匯報了該研究的最終結(jié)果。

該研究的入組標準為：臨床分期為T2~4/N0~2/M0的近端胃腺癌，病變未侵及胃大彎，并且腹腔細胞學陰性。入組患者隨機接受全胃D2根治+脾切除術(shù)或全胃D2根治切除(脾保留)術(shù)。研究主要終點是總生存時間，次要終點是手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后并發(fā)癥。該研究為對比近端胃癌全胃切除脾保留術(shù)與脾切除術(shù)總生存時間的非劣效性分析。

Mitsuru Sasako教授介紹說：“從2002年6月到2009年3月，我們36個研究中心共納入505例患者，其中254例患者在根治性全胃切除術(shù)同時進行脾切除術(shù)，另外251例患者進行脾保留術(shù)。前319例患者術(shù)后未進行輔助治療，2006年之后納入研究的病理分期為Ⅱ期和Ⅲ期的患者均接受S-1為基礎(chǔ)的化療?！?/p>

研究結(jié)果顯示，脾切除組與脾保留組平均手術(shù)時間無明顯差異，分別為231 min和224 min。脾切除組的手術(shù)出血量顯著大于脾保留組(390.5 mL vs 315 mL，P=0.02)。脾切除組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.3%，也顯著高于脾保留組的16.7%(P<0.001)。脾切除組手術(shù)清掃淋巴結(jié)個數(shù)平均為64枚，顯著高于脾保留組的59枚。在進行生存分析時，發(fā)現(xiàn)兩組患者的生存無明顯差異。脾切除組和脾保留組患者5年OS分別為75.1%和76.4%(HR=0.88)，兩組的5年RFS分別為68.4%和70.5%(HR=0.87)。另外，亞組分析發(fā)現(xiàn)，T3/T4、淋巴結(jié)陽性、腫瘤病灶位于胃中部或BMI值大于25的患者，進行脾保留手術(shù)的預后好于脾切除術(shù)。

最后Mitsuru Sasako教授總結(jié)：“該研究中脾切除術(shù)患者術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，但該術(shù)式患者死亡率低(僅0.4%)，且該手術(shù)時間與脾保留術(shù)相當，因此我們認為，對于經(jīng)過?？婆嘤柕?a target="_blank"href="/Html/Departments/Main/Index_152.html" class="keyword_Default Keyword_Type_1">腫瘤外科醫(yī)生，全胃切除術(shù)中同時進行脾切除的安全性得到肯定。另外脾保留組患者的生存不差于脾切除組，對于沒有侵及胃大彎的近端胃癌，我們建議避免進行預防性脾切除?！?/p>

北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心二病區(qū) 季鑫 范彪