低級(jí)別導(dǎo)管原位癌(DCIS)可能并不需要手術(shù)治療，僅需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。這一爆炸性結(jié)論來(lái)自一項(xiàng)包括57  222例美國(guó)女性DCIS患者的回顧性分析。該分析結(jié)果顯示，低級(jí)別DCIS患者手術(shù)未見(jiàn)生存獲益。但是，同期配發(fā)的評(píng)論作者持不同意見(jiàn)。(JAMA Surg. 2015年6月3日在線版)

DCIS包含并非癌癥的異常乳腺組織，但由于25%～50%的DCIS會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，所以總是被作為癌癥來(lái)治療。在美國(guó)，DCIS患者接受侵襲性的手術(shù)治療及放射治療。

1988～2011年，有來(lái)自10家健康中心約1169例DCIS患者未接受手術(shù)治療，該資料被收錄入SEER數(shù)據(jù)庫(kù)。研究者將這部分少見(jiàn)的病例與56 053例手術(shù)患者進(jìn)行了比較。

波士頓Dana-Farber/Brigham女性癌癥中心Yasuaki Sagara領(lǐng)導(dǎo)的研究組聲稱(chēng)，采用傾向得分加權(quán)法均衡手術(shù)及未手術(shù)組患者特征。研究發(fā)現(xiàn)，中、高級(jí)別DCIS患者術(shù)后10年乳腺癌相關(guān)生存顯著優(yōu)于不手術(shù)者。但對(duì)于低級(jí)別DCIS患者，手術(shù)似乎是多余的，10年乳腺癌相關(guān)生存在手術(shù)及不手術(shù)患者中無(wú)顯著差異(98.8% vs 98.6%，P=0.95)。

值得注意的是，這是第一項(xiàng)評(píng)價(jià)DCIS患者手術(shù)治療生存獲益的研究。中位隨訪6年，期間有576例患者死于乳腺癌(1%)。

低級(jí)別DCIS的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)為何舉步維艱?

研究者支持給予低級(jí)別DCIS患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，“基于以上結(jié)果，推薦類(lèi)似于前列腺癌中應(yīng)用的非手術(shù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管理模式”。

但是，在美國(guó)是什么原因阻止了DCIS參照日益增多的低危前列腺癌的治療模式來(lái)進(jìn)行呢?來(lái)自杜克大學(xué)的Shelley Hwang評(píng)論稱(chēng)，原因不過(guò)是恐懼及焦慮而已。加州大學(xué)Hwang、Laura Esserman及其他一些研究者強(qiáng)烈支持低危DCIS患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并且開(kāi)展了一些研究促使患者接受該觀點(diǎn)。

顯然，持有該觀點(diǎn)的醫(yī)生只是少數(shù)。實(shí)際上，華盛頓大學(xué)也未推薦應(yīng)用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，該大學(xué)的兩名外科醫(yī)生Julie Margenthaler及Aislinn Vaughn在同期配發(fā)的評(píng)論中稱(chēng)：“目前為止，外科醫(yī)生還是應(yīng)該握緊手術(shù)刀”。他們清晰明了地表達(dá)了治療全部DCIS患者的傳統(tǒng)觀念，“現(xiàn)在還不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪部分高危DCIS患者會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，因此需要對(duì)所有診斷為DCIS的患者進(jìn)行治療”。并補(bǔ)充指出，“將來(lái)，基因檢測(cè)有可能用于患者的篩選，但DCIS分級(jí)(該研究采用的用于不同患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的方法)并不是適當(dāng)?shù)奶娲椒ā薄?/p>

Golshan醫(yī)生表達(dá)了不同的意見(jiàn)，“基因檢測(cè)花費(fèi)巨大，并不適合全世界廣泛應(yīng)用。核分級(jí)是標(biāo)準(zhǔn)的組織病理學(xué)方法，目前仍在常規(guī)應(yīng)用”。

更深入的認(rèn)識(shí)可能來(lái)自于歐洲正在進(jìn)行的兩項(xiàng)隨機(jī)研究——LORIS及LORD，其中包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)DCIS。Golshan醫(yī)生認(rèn)為美國(guó)也應(yīng)該開(kāi)展這樣的研究。

同時(shí)，Margenthaler及Vaughn醫(yī)生稱(chēng)，盡管DCIS有相對(duì)良性的疾病進(jìn)程，但是大部分患者仍然接受了積極的手術(shù)及放射治療。事實(shí)上，98%的DCIS患者都會(huì)接受手術(shù)治療，但其中50%～75%的患者不會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，兩人承認(rèn)這意味著過(guò)度治療。

在美國(guó)，DCIS病例數(shù)不斷增加，超過(guò)四分之一的新診斷乳腺癌為DCIS。而在上世紀(jì)八十年代乳腺鉬靶篩查被廣泛應(yīng)用之前，只有約1%的乳腺癌患者被診斷為DCIS。因此，改革者迫切需要新的管理模式，早在2010年，Esserman醫(yī)生就表達(dá)了需要變革的態(tài)度。

研究細(xì)節(jié)

本研究中，低、中、高級(jí)別DCIS分別對(duì)應(yīng)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中核分級(jí)的1、2、3級(jí)。值得注意的是，中、高級(jí)別DCIS患者的預(yù)后與低級(jí)別患者不同。對(duì)于中級(jí)別DCIS患者，加權(quán)10年乳腺癌相關(guān)生存在手術(shù)及非手術(shù)患者間的絕對(duì)差異為4.0%(98.6% vs 94.6%);在高級(jí)別DCIS中，絕對(duì)差異為7.9%(98.4% vs 90.5%)。

多變量分析顯示，低級(jí)別DCIS手術(shù)及非手術(shù)患者的乳腺癌相關(guān)生存的加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)顯著性差異(HR=0.85，95%CI 0.21～3.52)。但是，中級(jí)別(HR=0.23，95%CI 0.14～0.42)和高級(jí)別DCIS(HR=0.15，95%CI 0.11～0.23)的兩組間均有顯著差異。研究者同時(shí)分析了三組患者的總生存情況，得到了類(lèi)似結(jié)果。

分析時(shí)，研究者采用了SEER數(shù)據(jù)庫(kù)里常用的變量：年齡、人種、組織學(xué)特點(diǎn)、腫瘤大小、核分級(jí)、受體狀況、手術(shù)類(lèi)型、是否放療及死亡原因。

(編譯 趙桐 審校 王永勝)

表 各研究組的治療方式