雖然對(duì)早期癌癥的篩查可能降低相關(guān)轉(zhuǎn)移性疾病的發(fā)生率，但也并不總是如此。在乳房鉬靶X線檢查術(shù)和前列腺特異性抗原(PSA)檢驗(yàn)被廣泛應(yīng)用之前及之后的十余年中，轉(zhuǎn)移性乳腺癌和前列腺癌的發(fā)生趨勢(shì)是怎樣的?一項(xiàng)最近發(fā)表的前瞻性研究給出了答案。

兩者的發(fā)表趨勢(shì)迥異。在1990年P(guān)SA廣泛應(yīng)用起始的7年內(nèi)，轉(zhuǎn)移性前列腺癌的發(fā)生率下降了大約50%;然而，隨著乳腺鉬靶X線檢查篩查技術(shù)從1985年廣泛開始應(yīng)用至今，轉(zhuǎn)移性乳腺癌的發(fā)生率仍相對(duì)穩(wěn)定。(N Engl J Med. 2015年10月28日在線版)

美國(guó)Dartmouth衛(wèi)生政策和臨床實(shí)踐研究所的H. Gilbert Welch等表示：“確診時(shí)的中位年齡反映了觀察趨勢(shì)的不同?！睂?duì)于年齡≥40歲的個(gè)體來說，進(jìn)展性前列腺癌確診的中位年齡已經(jīng)從71.8歲下降到69.8歲;但對(duì)于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的患者而言，中位確診年齡仍為63.7歲。

他們指出，該發(fā)現(xiàn)具有指導(dǎo)意義，明示了癌癥動(dòng)態(tài)發(fā)展的變異性，證實(shí)前列腺癌和乳腺癌的動(dòng)態(tài)發(fā)展是不同的，這可能對(duì)篩查產(chǎn)生影響，因而可能影響篩查策略。即，一種解剖異常的檢查(乳腺鉬靶X線檢查)和一種腫瘤標(biāo)志的檢驗(yàn)(血PSA)可能也會(huì)對(duì)篩查的結(jié)果產(chǎn)生影響。

PSA檢驗(yàn)是如何降低轉(zhuǎn)移性前列腺癌發(fā)生率的?

Welch等指出，PSA篩查的迅速普及導(dǎo)致了在20世紀(jì)90年代早期前列腺癌總的診斷數(shù)量激增并出現(xiàn)峰值，該現(xiàn)象在美國(guó)癌癥數(shù)據(jù)變遷史上是史無前例的。雖然他們質(zhì)疑降低前列腺癌危險(xiǎn)性的舉措或者降低環(huán)境中的致癌物質(zhì)可能對(duì)前列腺癌發(fā)生率的降低做出了很大的貢獻(xiàn)，但他們相信“很難想象其他因素(除了PSA篩查)能夠如此快速地改變臨床實(shí)踐并產(chǎn)生效應(yīng)”。

波士頓Dana Farber癌癥研究所的前列腺癌專家Anthony V. D'Amico表示：“隨著PSA篩查的應(yīng)用，最初所有前列腺癌的發(fā)生率峰值為PSA篩查可以發(fā)現(xiàn)直腸指診漏診的、臨床隱匿性疾病所致”。

大部分前列腺癌似乎是符合癌癥發(fā)展的“Halsteadian定律”中描述的動(dòng)態(tài)過程——癌癥起源于單個(gè)位置并在其處生長(zhǎng)，最終轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移到更遠(yuǎn)的器官動(dòng)態(tài)。不過，研究者也相信，在一些人群中，顯微鏡下的轉(zhuǎn)移可能在疾病進(jìn)程的早期就發(fā)生了，并使它成為一種系統(tǒng)性疾病，這又被稱為“Fisher定律”。

D'Amico預(yù)測(cè)：“鑒于美國(guó)疾病預(yù)防服務(wù)任務(wù)小組的最新推薦反對(duì)PSA篩查，這可能會(huì)逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性疾病發(fā)病率增高的趨勢(shì)，可能出現(xiàn)診斷時(shí)即為更高危的非轉(zhuǎn)移性疾病和轉(zhuǎn)移性疾病的反彈”。歐洲前列腺癌篩查的隨機(jī)研究和哥德堡基于PSA篩查的研究結(jié)果顯示，在隨機(jī)對(duì)比PSA篩查與常規(guī)護(hù)理約7年后，生存曲線開始分離，并支持PSA篩查，患者的預(yù)期死亡率在7年時(shí)已經(jīng)開始下降。幸運(yùn)的是，隨著主動(dòng)監(jiān)測(cè)在低危前列腺癌適宜患者中使用的增加，過度治療正在減少。另外，多參數(shù)核磁共振的出現(xiàn)增加了診斷和定位高級(jí)別前列腺癌的機(jī)會(huì)，這有望降低按現(xiàn)行診斷無法確診患者的漏診風(fēng)險(xiǎn)，也降低了無法檢測(cè)到隱蔽性高級(jí)別疾病和潛在致命前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

更早發(fā)現(xiàn)和更早的激素治療不僅對(duì)降低轉(zhuǎn)移性疾病的發(fā)生具有重要意義，也對(duì)死亡率的降低具有重要意義。

Welch等表示，雖然篩查有望降低前列腺癌死亡率，但它并沒有成比例地下降。在一項(xiàng)研究中，死亡率被降低了20%，而轉(zhuǎn)移性疾病的發(fā)生率則被降低了約50%。

鉬靶X線為何不能降低轉(zhuǎn)移性乳腺癌的發(fā)生率?

研究者認(rèn)為，與PSA篩查使前列腺癌患者獲益不同，乳腺癌是一種符合Fisher定律的系統(tǒng)性疾病，乳腺鉬靶X線檢查不能在更早階段探查到疾病，而一些疾病在早期即存在轉(zhuǎn)移性。

Keating同樣表示：“乳腺癌在乳腺鉬靶X線檢查時(shí)并沒有清楚地顯示出轉(zhuǎn)移性疾病發(fā)生率有降低的趨勢(shì)，這與進(jìn)展性疾病的Fisher定律一致”

乳腺鉬靶X線尋找的是結(jié)構(gòu)性異常，而PSA是一個(gè)探查腫瘤的生化標(biāo)志物，Welch等暗示。如果發(fā)明了一種(與PSA)類似的乳腺癌檢測(cè)方法，如果發(fā)明了一種類似的整個(gè)器官取材方法(與前列腺活檢時(shí)典型的全器官12針活檢類似)，那么將可能降低轉(zhuǎn)移性乳腺癌的發(fā)病情況。

(編譯 趙強(qiáng) 審校 張寧)