英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)日前發(fā)布了第一版更年期指南，指南強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)更年期癥狀的女性應(yīng)當(dāng)獲得所需的幫助和信息，并與醫(yī)師討論激素替代治療、非藥物治療等一系列治療選擇。新指南獲得英國媒體的廣泛報道并引起不同的反響。(自NICE)

NICE指出更年期是一個循序漸進(jìn)的過程。英國女性進(jìn)入更年期的平均年齡為51歲，80%的圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)期婦女有潮熱、夜間盜汗等癥狀，其他虛弱癥狀包括情緒變化、睡眠障礙、關(guān)節(jié)肌肉疼痛和頭痛。

這些癥狀平均持續(xù)4年，而對于10%的女性而言，這些癥狀的持續(xù)時間可長達(dá)12年。NICE指出：“更年期癥狀可嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量，對這種影響的認(rèn)識往往不夠充分，因而女性無法從她們的全科醫(yī)師、護(hù)士或?qū)？漆t(yī)師那里獲得幫助以改善這些癥狀?！?/p>

新指南發(fā)布后在英國國內(nèi)受到了空前的媒體關(guān)注，尤其是關(guān)于女性是否應(yīng)該接受激素替代治療的問題。婦女健康倡議研究(WHI)10多年前的研究結(jié)果顯示，激素替代治療無心血管獲益，反而增加了乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險，因而接受激素替代治療的英國女性大幅減少。

部分腫瘤學(xué)專家對新指南提出批評，認(rèn)為激素替代治療相關(guān)的腫瘤發(fā)病風(fēng)險被低估。新指南在提倡激素替代治療的同時未對其潛在的遠(yuǎn)期風(fēng)險進(jìn)行鑒定。另有人質(zhì)疑，撰寫指南的NICE專家組成員中，超過半數(shù)與激素替代治療產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)有關(guān)聯(lián)。

全科醫(yī)師對于激素替代治療缺乏信心

新指南指導(dǎo)醫(yī)師如何確立更年期的診斷，并對不同的更年期癥狀(包括血管舒縮癥狀、心理變化、泌尿生殖道萎縮等)提出了短期或長期治療的選擇。

除了傳統(tǒng)意義上的更年期女性，新指南也關(guān)注部分“被忽視”的更年期女性的需求，包括年齡小于40歲、提前絕經(jīng)的女性，和因激素依賴性腫瘤治療、婦科疾病等所致絕經(jīng)的女性。

新指南建議醫(yī)師向那些希望接受補(bǔ)充治療的女性解釋：“補(bǔ)充治療產(chǎn)品的質(zhì)量、純度和成分尚不明確;生物學(xué)同質(zhì)性激素復(fù)方制品的有效性和安全性也不清楚。”

新指南中的表格列舉了不同類型、時程的激素替代治療對冠心病、靜脈血栓形成、腦卒中、乳腺癌和骨質(zhì)疏松發(fā)病風(fēng)險的影響，以及停止用藥后發(fā)病風(fēng)險的變化。

NICE指南推薦：

· 對有潮熱、夜間盜汗癥狀的女性說明激素替代治療的獲益和風(fēng)險，并為她們提供激素替代治療;

· 考慮采用激素替代治療以緩解更年期所致的情緒低落;考慮采用認(rèn)知行為治療以減輕情緒低落或焦慮;

· 向患者解釋單純雌激素替代治療幾乎不增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險;雌、孕激素聯(lián)合使用的替代治療可能會增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險，但停止用藥后發(fā)病風(fēng)險降低。未來7.5年內(nèi)，每1000位接受激素替代治療的絕經(jīng)期女性中會新增17例乳腺癌患者(與未接受激素替代治療的絕經(jīng)期女性比較)。

· 了解到對于小于60歲的女性，激素替代治療不會增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險和相關(guān)死亡率;確保有心血管疾病危險因素的女性不會排除激素替代治療這一選擇;

· 治療無效時推薦患者咨詢?？漆t(yī)師。

新指南的撰寫者之一Imogen Shaw表示，在過去的10多年間，一些全科醫(yī)師對于是否采用激素替代治療心存疑惑，患者也對是否接受激素替代治療懷有顧慮。她希望新指南能促使患者就更年期問題與全科醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行溝通，向患者提供有用的信息以便其選擇治療方案，并增加醫(yī)療保健專業(yè)人員選擇激素替代治療的信心。

來自專家組織的不同反響

不同專家組織對新指南的反響不同。

英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(RCOG)主席David Richmond聲稱新指南是一個里程碑，他表示：“對部分女性而言更年期癥狀使她們極度虛弱，極大地影響了她們的生活質(zhì)量。這份指南由相關(guān)專業(yè)的領(lǐng)軍人物撰寫，代表了對現(xiàn)有證據(jù)的全面評述。我們希望這份指南不僅支持醫(yī)療保健專業(yè)人員采用激素替代治療，也向患者提供必要的信息使其作出知情決策?！?/p>

英國更年期學(xué)會(BMS)主席Heather Currie也表示：“我們希望這份指南能提高人們對更年期癥狀的認(rèn)識，鼓勵女性改變生活方式以提升健康狀況，并闡明不同治療選擇的不確定性?！彼瑫r也承認(rèn)進(jìn)一步研究有待開展。

與此同時，牛津大學(xué)腫瘤流行病學(xué)小組主任、臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士、百萬婦女研究的領(lǐng)導(dǎo)者Valerie Beral則強(qiáng)調(diào)激素替代治療會增加腫瘤的發(fā)病風(fēng)險。她表示：“近年來大約一百萬女性在更年期接受了激素替代治療，未來10年在這個人群中預(yù)計(jì)會新增10000例乳腺癌患者(總計(jì)40000例，若不接受激素替代治療則為30000例)和1000例卵巢癌患者(總計(jì)6000例，若不接受激素替代治療則為5000例)。”

英國癌癥研究所衛(wèi)生信息部門主管Julie Sharp也表示：“腫瘤與激素替代治療之間的關(guān)聯(lián)是明確的，也有大量證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。雖然激素替代治療是治療更年期癥狀的有效方法，但它會增加乳腺癌、卵巢癌乃至子宮癌的發(fā)病風(fēng)險。每位女性應(yīng)當(dāng)充分了解激素替代治療的獲益和風(fēng)險，才能選擇適合自己的治療方案?！?/p>

與英國癌癥研究組織不同，北美癌癥研究組織對激素替代治療這一議題沒有太多的反響。美國癌癥研究協(xié)會、美國臨床腫瘤學(xué)會和美國癌癥學(xué)會均表示他們對激素替代治療沒有官方立場或建議。

腫瘤發(fā)病風(fēng)險并非微乎其微

牛津大學(xué)流行病學(xué)專家Klim McPherson從事腫瘤與激素替代治療方面的研究，然而他與Beral均未參與新指南的起草。他表示：“這個決定是荒謬的。這份指南誤導(dǎo)人們認(rèn)為，激素替代治療增加的腫瘤發(fā)病風(fēng)險微乎其微，但是事實(shí)并非如此?！?/p>

NICE則聲明他們通過公開競爭的宣傳方式募集指南委員會的成員，任命的成員均來自于英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)、學(xué)術(shù)界和相關(guān)行業(yè)，以及對患者和公眾的觀點(diǎn)有一定了解的業(yè)外人士。所有的指南內(nèi)容接受公眾的監(jiān)督，NICE也積極尋求獨(dú)立于指南委員會的醫(yī)療保健專業(yè)人員、患者群和國家組織的觀點(diǎn)，使不正當(dāng)影響對指南內(nèi)容的干擾最小化。NICE聲稱：“我們有明確穩(wěn)健的利益沖突政策，并在募集成員時加以執(zhí)行。這份利益沖突政策在我們的網(wǎng)站上向公眾開放。”

(編譯 曹鋆 黃乃思 審校 吳炅)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 吳炅教授述評：

從上述報道看來，激素替代治療在更年期女性中的應(yīng)用仍然充滿爭議。即便在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)部，不同學(xué)科的專家對此問題的著眼點(diǎn)顯然是不同的。一方面，激素替代，尤其是某種模式的替代治療與腫瘤的發(fā)生明確相關(guān)，盡管絕對數(shù)不高，但是考慮到惡性腫瘤對生命的威脅性，以及腫瘤治療所需付出的巨大代價，我們應(yīng)該重視這一問題;同時，應(yīng)該積極開發(fā)新型的藥物，研究非藥物療法的作用，以緩解眾多女性在這一生命階段所經(jīng)歷的不適癥狀。畢竟，健康需求的無法回避這些挑戰(zhàn)，這絕不應(yīng)該成為簡單的是非之辯。