專家預測，早期低風險的甲狀腺癌也將迎來與前列腺癌類似的主動監(jiān)測，但醫(yī)生需要相關方案和決策建議，以應對醫(yī)療內容方面的大幅改變。(JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015年11月5日在線版)

近期研究顯示，在過去30年間，美國甲狀腺癌的發(fā)病率增長了2倍。大部分偶發(fā)甲狀腺癌為低風險甲狀腺乳頭狀癌，但這一亞型甲狀腺癌出現大幅度進展、引發(fā)癥狀或死亡的可能性并不大。

以往檢出這種癌時，普遍的做法是實施手術切除，導致了過度治療。如今的治療思路有了改變，對于低風險的甲狀腺乳頭狀癌患者而言，建議先“觀察等待”。

在美國，觀察并不是甲狀腺癌的標準治療規(guī)范步驟。阿肯色大學的Brendan C. Stack Jr和芝加哥大學的Peter Angelos認為，應該按照機構審查委員會(IRB)核準的方案，只對特定患者全面地披露信息，直至掌握更多的風險和獲益證據。

但梅奧診所的Juan Brito并不認為觀察只應遵循IRB方案。他表示，現在已經積累了十多年的數據，充分支持主動監(jiān)測是安全的這一觀點，不能對每個人都實施主動監(jiān)測，但應該向符合適用條件的患者提供這種選擇。

Stack和Angelos還認為，可以考慮簽訂醫(yī)患“監(jiān)測協(xié)議”，藉此進行患者教育，將醫(yī)患關系規(guī)范化，也能夠提供醫(yī)務方面的法律保護。監(jiān)測協(xié)議的內容可包括甲狀腺結節(jié)的超聲特點和細胞學檢測結果(若實施了活檢)。超出觀察范圍的病理改變應該明確規(guī)定，并且協(xié)議中必須寫明監(jiān)測所需時間。

Brito則認為：監(jiān)測協(xié)議這種做法有一定的問題;實際上，在敦促患者做決定時，也是獲得患者充分知情同意的過程。訂立協(xié)議實際上極大地限制了患者的參與過程，并且使患者與醫(yī)生的地位有了區(qū)別。簽訂協(xié)議后，醫(yī)生便處于強勢地位，患者則變?yōu)槿鮿莘剑虼诉@種方式可能有問題。

他也同意必須給予主動監(jiān)測和手術以等同的地位，兩種都是好方法，但對于患者個體而言，適合的方法才是最佳的選擇。要點在于，不論是手術還是主動監(jiān)測都不應被強加給患者。醫(yī)生推薦手術時，有可能導致過度治療，因為并沒有考慮到患者的個體傾向，也沒有考慮其他方法的價值。美國目前還沒有對低風險甲狀腺癌的觀察進行大范圍討論，畢竟這還是一個新概念。但美國甲狀腺協(xié)會新發(fā)布的指南提出，小型甲狀腺乳頭狀癌可以選擇主動監(jiān)測。

Brito等也提出了監(jiān)測方面的輔助決策辦法，明年能夠公開。

新的指南為主動監(jiān)測做背書，新的工具能夠用于輔助決策，在這樣的前提下，主動監(jiān)測在美國未來的幾年里將具有一定的發(fā)展，但目前還做不到，相信未來有望成為重要議題。

(編譯 石磊)