英國Barts癌癥中心的Manchanda報(bào)告的一項(xiàng)研究表明，目前年齡大于40歲的卵巢癌高風(fēng)險(xiǎn)的女性行降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管-卵巢切除術(shù)方案(RRSO)的風(fēng)險(xiǎn)閾值應(yīng)該被減半。(J Medical Genetics. 2016年6月27日在線版)

　　RRSO適用于卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)≥10%

　　在英國，RRSO僅適用于終生罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)≥10%的女性。這一閾值并沒有經(jīng)過經(jīng)濟(jì)效益檢測。

　　將該閾值降低至4%不僅能夠提高此類女性的預(yù)期壽命，而且具有更好的經(jīng)濟(jì)效益。此外，這也將有助于彌補(bǔ)目前篩查卵巢癌可靠檢測手段的不足。

　　Manchanda指出，長期以來，10%的風(fēng)險(xiǎn)閾值成為全球通用的指標(biāo)，在英國也是如此。

　　傳統(tǒng)的方法是通過咨詢家族史對女性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，包括分析家族癌癥的情況、發(fā)病年齡及其與咨詢者之間的關(guān)系。這一分析結(jié)果被用于確定BRCA1/2基因突變的機(jī)會和可能性。當(dāng)認(rèn)為家族史的影響足夠強(qiáng)(終身罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)≥10%)時(shí)，將提供BRCA1/2基因檢測。近些年，這一閾值已應(yīng)用于臨床，也應(yīng)用于英國全國性家族性卵巢癌篩查試驗(yàn)研究(UKFOCSS)。高風(fēng)險(xiǎn)的定義為終生風(fēng)險(xiǎn)≥10%。在英國，這一閾值也被用來評價(jià)是否需要行預(yù)防性手術(shù)。

　　Manchanda指出，以前一些國家限制了BRCA1/2基因檢測，現(xiàn)在仍有一些國家這樣做。當(dāng)無法進(jìn)行BRCA1/2基因檢測時(shí)，只能依據(jù)家族史情況進(jìn)行判斷。在這種情況下，這一閾值也具有指導(dǎo)意義。Manchanda推測，絕經(jīng)前行RRSO可能對較低風(fēng)險(xiǎn)的人群預(yù)防卵巢癌具有良好的經(jīng)濟(jì)效益。

　　RRSO通常在年齡為35歲以上并且已經(jīng)完成生育的女性中進(jìn)行。這一手術(shù)目前僅適應(yīng)用于那些高風(fēng)險(xiǎn)人群，例如：BRCA1/2基因攜帶者，對于此類人群行RRSO被認(rèn)為具有較好的經(jīng)濟(jì)效益。但是，近來一些中度風(fēng)險(xiǎn)基因已被研究確認(rèn)，包括：RAD51C基因、RAD51D基因和BRIP1基因，基因組相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)了17個(gè)對罹患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)有影響的常見基因變異。因此，多遺傳基因突變的攜帶者可能將從預(yù)防性手術(shù)中獲益。

　　數(shù)學(xué)模型顯示經(jīng)濟(jì)效益

　　研究者通過建立數(shù)學(xué)模型將具有卵巢癌高風(fēng)險(xiǎn)的年齡≥40歲絕經(jīng)前女性是否行RRSO的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行對比。他們建立的模型中終身風(fēng)險(xiǎn)分別為2%、4%、5%、6%、8%以及10%，并且還計(jì)算了罹患卵巢癌和乳腺癌的可能性，也包括死于冠心病的可能性。根據(jù)質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)、卵巢癌和乳腺癌發(fā)病率以及增量經(jīng)濟(jì)效益比(ICER)估算總的經(jīng)濟(jì)效益。每種風(fēng)險(xiǎn)等級的ICER分別通過與NICE推薦的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)濟(jì)效益閾值每QALY 20 000~30 000英鎊 (26 834~40 251美元)比較得出。

　　結(jié)果顯示，終生罹患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)大于4%的女性人群，接受RRSO具有高經(jīng)濟(jì)效益，總的ICER為每QALY 19 536英鎊(美元26 211)。如果采取激素替代治療直到自然絕經(jīng)，這些人將會延長42.7天的預(yù)期壽命。

　　Manchanda表示，雖然這一數(shù)值看起來較小，但是這實(shí)際上是在人群分析中所有人的平均值，對于預(yù)防癌癥的個(gè)體來講，其作用要高出許多倍。而且，計(jì)算出的QALY隨著卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)閾值的增加而增加。事實(shí)上，“接受”或“不接受”RRSO之間的獲益差異才是更重要的。研究者認(rèn)為這具有極好的經(jīng)濟(jì)效益，主要是因?yàn)榭山档?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41115.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

　　當(dāng)考慮到其他風(fēng)險(xiǎn)水平，研究發(fā)現(xiàn)不接受激素替代治療的模型中，風(fēng)險(xiǎn)水平>8.2%時(shí)行RRSO依然保持著良好的經(jīng)濟(jì)效益(每QALY ICER=29 071英鎊;預(yù)期壽命獲得<21.8天)。假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)水平為6%，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低為零，預(yù)期壽命延長為35.3天(每QALY ICER=27 212英鎊)。

　　絕經(jīng)后行RRSO獲益更佳

　　加拿大多倫多大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Narod評論認(rèn)為，其研究機(jī)構(gòu)設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)閾值是5%，與英國修訂后的建議相近。希望通過20例卵巢切除術(shù)來預(yù)防1例卵巢癌，而不是50例。目前該機(jī)構(gòu)正致力于絕經(jīng)后女性中的問題，考慮行40例卵巢切除術(shù)以預(yù)防1例卵巢癌。Narod認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)獲益更支持在絕經(jīng)后行RRSO，因?yàn)椴挥绊懮δ芮也徽T導(dǎo)絕經(jīng)。

　　(編譯 馬可心 審校 張為遠(yuǎn))