黑色素瘤“精準(zhǔn)預(yù)防”的時(shí)代已到來(lái)
澳大利亞墨爾本學(xué)的Jon Emery等近期發(fā)表評(píng)論認(rèn)為，黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是一種復(fù)雜而精確的工具，現(xiàn)在應(yīng)被用于臨床實(shí)踐。(JAMA Dermatol. 2016年6月8日在線版)
構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型需考慮的因素
Emery認(rèn)為：目前多項(xiàng)國(guó)際指南均建議鑒別黑色素瘤的高危人群，但大部分指南僅簡(jiǎn)單羅列了單一的風(fēng)險(xiǎn)因素(如：膚色、家族史等)，以鑒別大多數(shù)處于黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)的人群，以便采取避免日曬和進(jìn)行皮膚癌篩查等方式來(lái)預(yù)防黑色素瘤的發(fā)生。
經(jīng)整合和分配風(fēng)險(xiǎn)因子的權(quán)重后，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能更好地預(yù)測(cè)患病風(fēng)險(xiǎn)。該模型綜合了眾多流行病學(xué)研究得出的環(huán)境、表型和基因型變量對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果。理論上，該模型可以更準(zhǔn)確地鑒別高危人群，從而可能采取更好的預(yù)防措施。越來(lái)越多的證據(jù)證明了黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的外部有效性。比起單風(fēng)險(xiǎn)因素，黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型更有益于識(shí)別高危人群。因此，Emey等聲稱黑色素瘤精準(zhǔn)預(yù)防的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。
既往模型與新模型的對(duì)比
目前有不少黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，僅在最近的兩項(xiàng)系統(tǒng)性綜述中就收錄了53個(gè)。
但這些模型還存在一些問(wèn)題。大部分模型偏向于一些只能通過(guò)皮膚病醫(yī)生臨床檢查才能明確的危險(xiǎn)因子。這對(duì)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不實(shí)用，而開展黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作最需要的恰恰是初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生。
雖然既往模型的外部有效性均獲驗(yàn)證，但其應(yīng)用并不普遍。不過(guò)，來(lái)自澳大利亞的一個(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型(目前尚無(wú)正式的命名)則是根據(jù)自我評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)來(lái)建立的，從而避免了以上缺陷。這一新模型采用澳大利亞黑色素瘤家庭研究數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)(共625個(gè)病例組和535個(gè)對(duì)照組)，包括發(fā)色、痣的分布密度、黑色素瘤一級(jí)家族史、既往非黑色素瘤皮膚癌病史、太陽(yáng)燈浴的使用情況等因素，通過(guò)自我評(píng)估和電話問(wèn)答的方式來(lái)收集數(shù)據(jù)。該模型的準(zhǔn)確性和以往報(bào)道的其他腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相似。
澳大利亞悉尼大學(xué)Kylie Vuong的研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)了該模型的內(nèi)部有效性(AUC為0.7，95%CI 0.67~0.73)，其AUC結(jié)果高于乳腺癌的(95%CI 0.53~0.66)和結(jié)直腸癌的(95%CI 0.62~0.75)。同時(shí)，該新建模型已經(jīng)過(guò)4種方法的外部驗(yàn)證(AUC分別為0.66、0.67、0.63和0.63)，發(fā)現(xiàn)黑色素瘤的預(yù)測(cè)數(shù)目和觀察數(shù)目極其相近，其中紅發(fā)和痣的分布密度是最強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。
在該模型中，澳大利亞黑色素瘤家庭研究數(shù)據(jù)庫(kù)中58%的參與者被歸于高危人群。
在使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型時(shí)，采用相對(duì)低的風(fēng)險(xiǎn)閾值可能更合適。制訂閾值定義高危人群時(shí)，低的閾值有利于收集更多的高危人群;但需要平衡“漏篩與過(guò)度診斷”的關(guān)系。
指南和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具
Emery介紹：一些黑色素瘤指南，如美國(guó)NCI發(fā)布的指南，提供了高危和極高危患者的分類法，卻沒有闡明如何權(quán)衡諸多風(fēng)險(xiǎn)因素。最近一項(xiàng)對(duì)20個(gè)國(guó)家34項(xiàng)指南的系統(tǒng)性綜述指出：其中僅有兩項(xiàng)指南提到了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，但也均未推薦使用這些模型，除非得到進(jìn)一步驗(yàn)證。
Emery在同期述評(píng)中指責(zé)這種做法非常不可取。因?yàn)閮H根據(jù)單一的風(fēng)險(xiǎn)因素不足以細(xì)分指南內(nèi)容，也可能導(dǎo)致實(shí)踐中的差別對(duì)待沒有證據(jù)支持。
但Emery認(rèn)為黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可能即將被應(yīng)用于臨床。因?yàn)樵撃Ｐ驮试S患者進(jìn)行自我評(píng)估，因此可以在臨床候診室或在線進(jìn)行;且該模型在初始研究人群的獨(dú)立亞組中經(jīng)過(guò)了驗(yàn)證。
