美國麻省總醫(yī)院血液腫瘤科Jennifer S. Temel等表示，罹患進展期癌癥的患者通常不清楚預后的意義和治療的目的。由于存在這樣的理解問題，常常導致患者的治療結局不佳，包括臨終治療強度過大、治療費用過高等。

　　近期，新的癌癥治療藥物使得部分進展期癌癥患者的生存顯著改善，影響了臨床醫(yī)生在評估預后和臨終關懷咨詢時的判斷力，但相關研究文章較少。新療法對多種癌癥類型的患者均有影響，近期在非小細胞肺癌(NSCLC)方面的進展很大程度上增加了癌癥治療的變數。(J Clin Oncol. 2016年8月22日在線版)

　　2002年，一項發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的研究在轉移性NSCLC中比較了4種化療方案，該研究很值得一提，因為生存曲線是重疊的，并且中位生存期只有7.9個月。

　　2年后，這種不痛不癢的治療境地有所變化，Lynch等報告，對酪氨酸激酶抑制劑有應答的患者中，可激活表皮生長因子受體(EGFR)突變。后續(xù)幾年中，方向也越來越明朗，多個經美國FDA批準的藥物也落地用于治療EGFR突變的NSCLC患者，之后針對間變性淋巴瘤激酶(ALK)易位的藥物也隨之上市。

　　基因靶向療法的新發(fā)現(xiàn)還在回味之時，免疫療法又傳來捷報，再次改變了轉移性NSCLC的治療境地。其他癌癥中也有類似的改變，比如黑色素瘤，有以BRAF和MEK為靶標的藥物，更有海量免疫治療藥物。

　　癌癥療法變化日新月異，也為醫(yī)患溝通帶來了難題。預后和臨終關懷方面的話題對于臨床醫(yī)生而言一直都是挑戰(zhàn)，部分原因在于難以確鑿地估計患者的生存時間。而當有研究將所有一線化療藥物用于轉移性NSCLC后僅獲得了7.9個月的中位生存時間時，臨床醫(yī)生才有準確的數據與患者溝通。而現(xiàn)在臨床醫(yī)生面臨的情況要復雜得多，要考慮的因素更繁雜。臨床醫(yī)生通常根據臨床評價手段判斷患者對化療不良反應的耐受情況，但指南的各項建議是否能夠適用于新療法還不能確定。

　　預后和臨終關懷溝通的重要意義

　　醫(yī)患之間對預后和臨終關懷選擇進行有效溝通，對患者、家庭和醫(yī)療體系都大有裨益。知曉自己預期壽命較短的患者可自行決定如何度過余生。而明白自己預后較差的患者也能自己考慮如何解決后事。最重要的是，患者知曉情況后，其所接受的治療與自己的目標與偏好更為切合。

　　醫(yī)患溝通良好的患者在臨終時通?？梢员苊膺^大強度的干預。因此患者在醫(yī)院和重癥監(jiān)護室的時間可以減少，家庭照料時間會增加。而這部分家屬和醫(yī)護人員對患者的死亡質量評級也更高，而且他們自身的結局也更好，抑郁更少，生活質量更好。最重要的是，醫(yī)患溝通順利的患者所占用的醫(yī)療資源也較少。

　　雖然知道自己時日無多是一件傷心事，但患者也能夠意識到這些溝通的重要性。家屬和患者都希望清楚自己能為死亡的到來做何準備。但大部分患者還是不明白預后或是溝通的意義。Weeks等的研究表明，超過三分之二的轉移性肺癌患者或結直腸癌患者都認為化療可能治愈癌癥。另外，大部分醫(yī)患溝通都是在患者死亡前數周內進行，因此可以說臨終關懷與癌癥醫(yī)療結合得并不好。

　　當下論斷預后的不確定性

　　隨著基因靶向療法和免疫治療的快速發(fā)展，腫瘤患者預后的不確定性問題愈發(fā)突出。診斷時確定突變狀態(tài)目前已是標準治療規(guī)程，因為這個信息對于預后和治療反應有預測作用。廣泛應用的基因檢測使得患者在疾病早期便能夠獲得關于自身癌癥的大量精確信息。即便如此，之后比較各種療法的益處也更為困難。

　　患者與家屬也希望從醫(yī)護人員口中得到病程和預期壽命的精確信息，但由于癌癥治療正在飛速發(fā)展，預測患者的預后十分困難。

　　有人建議，醫(yī)患溝通不但要在診斷時進行，還要隨著患者的身體狀況進行實時溝通。醫(yī)生在這個過程中能夠不斷整合新的信息，做出更明智的決策。

　　總之，隨著時間推移，新的癌癥療法都在改變癌癥治療的方方面面。雖然新的療法都旨在延長生命，但大部分進展期癌癥患者最終還是無法治愈。而對于這些罹患不治之癥的患者而言，不變的訴求仍然是獲得關于預后的準確信息，并就臨終治療進行及時溝通，但仍然有很多問題阻礙臨床醫(yī)生給出明確的答案，癌癥療法的飛速進展更加劇了問題的嚴重性。

　　把不確定性告訴患者，同時不斷調整溝通結論在目前而言是面對溝通問題的主要對策。此外，數據顯示，早期將姑息性治療與疾病治療結合能夠幫助患者更準確地理解預后的概念，同時也能改善醫(yī)患關于臨終治療的溝通。

(編譯 石磊)