美國匹茲堡大學(xué)泌尿外科、希爾曼癌癥中心的Benjamin J. Davies等指出，非專利藥注射劑持續(xù)斷貨造成治療成本高昂，而更換為“潛在低效”的二線和三線化療可導(dǎo)致患者臨時(shí)停止治療，或直接轉(zhuǎn)為接受手術(shù)治療。（N Engl J Med. 2017年4月13日在線版）

重要的非專利藥短缺導(dǎo)致替代藥物量價(jià)齊升

Davies等舉了卡介苗（BCG）免疫治療的例子。BCG是高風(fēng)險(xiǎn)非侵入性膀胱癌（NMIBC）的金標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2012年和2014年，BCG出現(xiàn)的短缺導(dǎo)致了替代藥物絲裂霉素量價(jià)齊升。40 mg絲裂霉素的平均批發(fā)價(jià)格（AWP）從436.80美元上漲至869.59美元，漲了99%；5 mg劑型的漲幅更是高達(dá)146%（從67.20美元漲至165.60美元）。按照共付費(fèi)保險(xiǎn)20%的付費(fèi)比例，當(dāng)患者接受絲裂霉素治療而不是BCG治療時(shí)，每年的付費(fèi)金額將從2012年的49美元增加到2015年的155美元。與此同時(shí)，絲裂霉素的醫(yī)療保險(xiǎn)支出從2012年的430萬美元也猛增至2015年的1580萬美元。這些價(jià)格變化已經(jīng)被轉(zhuǎn)嫁給患者以及轉(zhuǎn)化為支付者和納稅人更高的成本。

BCG斷藥前后，這兩種膀胱癌化療藥（Thiotepa和Valrubicin）的AWP變化趨勢(shì)與絲裂霉素的相似。這種短缺說明了重要非專利藥供應(yīng)的脆弱程度，更重要的是這種“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”可能導(dǎo)致替代化療藥的短缺。比如2012年以來絲裂霉素和Thiotepa曾同時(shí)發(fā)生過藥品短缺。

缺藥對(duì)患者的傷害可能更大

因?yàn)橹匾菍＠幤返亩倘倍淖冎委熕幬?，這不僅僅是錢的問題，患者還可能深受其害。Roswell Park癌癥研究所泌尿外科的Khurshid Guru指出，TURBT術(shù)后BCG膀胱灌注是高風(fēng)險(xiǎn)NMIBC患者以及一些中度風(fēng)險(xiǎn)NMIBC治療的金標(biāo)準(zhǔn)。BCG短缺可導(dǎo)致這些患者的治療不理想，更高的腫瘤復(fù)發(fā)率和疾病進(jìn)展率，因此患者無法保留膀胱的比例會(huì)較高。Davies等注意到，抗癌藥物短缺對(duì)其他腫瘤也造成了深遠(yuǎn)影響。兒科淋巴瘤患者的一項(xiàng)研究中，氮芥被替代之后與更高的復(fù)發(fā)率相關(guān)，如果氮芥被用于一線治療，這些患者“可能被治愈”。

解決問題的方法

其他仿制藥，諸如格隆溴銨（用于減少術(shù)前分泌），價(jià)格陡升。Davis等發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橘|(zhì)量控制問題迫使一家制造商暫停生產(chǎn)格隆溴銨后，其余制造商將其產(chǎn)品的AWP增加了855%。自從美國國會(huì)通過了“食品和藥物管理局安全與創(chuàng)新法案”以來，藥物短缺的數(shù)量有所放緩。但是，重要的非專利藥依然頻繁短缺，持續(xù)時(shí)間更長，說明現(xiàn)有的政策不足以防止供應(yīng)中斷。自通過法案以來，已有250多個(gè)藥物出現(xiàn)持續(xù)的短缺，2015年全國范圍內(nèi)出現(xiàn)291個(gè)藥物的短缺。

目前亟待新的解決方案，但在目前的政治氛圍下，穩(wěn)定非專利藥注射劑市場(chǎng)的支付改革有多種選擇。比如進(jìn)口BCG，為維持藥物生產(chǎn)的公司提供獎(jiǎng)勵(lì)，為制造商提供稅收抵免或優(yōu)惠貸款以提升設(shè)施和建設(shè)能力。目前正在開展新的BCG系列臨床試驗(yàn)，希望會(huì)有所幫助。

Davis等認(rèn)為，關(guān)鍵是要找到可接受的替代品，過去一年學(xué)科發(fā)展的快速進(jìn)步使膀胱癌的新藥得以引進(jìn)，目前多項(xiàng)研究擬解決藥物渠道不同層次的問題。

（編譯 喻喆 審校 盛錫楠）